شیوع و علت‌شناسی
خارش اورمیک- خارش مزمنی که در مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی رخ می‌دهد- شیوعی بین 15 تا 49 درصد دارد و بیش از یک سوم بیمارانی که تحت دیالیز قرار می‌گیرند را متاثر می‌کند. از میان این گروه بیماران، 30 تا 60 درصد برای مدت بیش از یک سال علائم را تجربه می‌کنند. بنظر می‌رسد که میان شیوع این عارضه یا شدت آن، در میان بیماران دیالیزی و همودیالیزی تفاوت قابل توجهی وجود ندارد. البته از شیوع خارش اورمیک در طول زمان به دنبال پیشرفت تکنیک‌های دیالیز کاسته شده است. علائم خارش اورمیک ممکن است از یک تحریک خفیف موضعی تا خارش شدید گسترده متفاوت باشد. با طولانی شدن، متناوب بودن خارش اورمیک می‌تواند به اختلالات خواب، افسردگی و افت کیفیت زندگی بیمار بیانجامد.
مطالعات نشان داده‌اند که بیماران با خارش شدید، مردانی هستند که پیش از دیالیز غلظت خونی بالای نیتروژن اوره دارند یا دچار هایپرکلسمی، هایپرفسفاتمی، هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه یا هایپرمگنزمی‌اند. داروهایی که ممکن است در ایجاد خارش اورمیک نقش داشته باشند نیز مورد بررسی قرار گرفته‌اند. درمان با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، با خارش اورمیک مرتبط دانسته شده است.
انتخاب مناسب‌ترین درمان
درمان قطبی برای خارش اورمیک شناخته شده نیست و تنها درمان واقعی آن، پیوند کلیه است. درمان های دارویی خارش اورمیک، به شدت علائم آن و نیز میزان پاسخ‌دهی بیمار به درمان قبلی بستگی دارد. تاکنون درمان‌های موجود بر اساس تعداد اندکی مطالعات بالینی بوده‌اند. بنابراین، اثبات فواید درمانی آنها در مقایسه با دارونما دشوار است. خارش اورمیک اثرات روانی نیز دارد. درمان‌ها ممکن است فیزیکی (مرتبط با دیالیز)، موضعی یا سیستمیک باشند. درمان اغلب با داروهای خط‌اول نظیر امولسیون‌های پوستی و گاباپنتین شروع می‌شود. در مراحل بعدی و موارد راجعه، درمان‌های سیستمیک دیگر توصیه می‌شود. این درمان‌های سیستمیک عبارتند از مهارکننده‌های بازجذب انتخابی سروتونین، گلوکوکورتیکوئیدها، اسیدهای چرب امگا3 و تالیدوماید. در انتها، آگونیست گیرنده اپیوئید کاپا و نالفورافین(Nalfurafine)، گزینه درمانی پیشنهادی در مطالعات بالینی اخیر هستند.
vکاپسایسین(Capsaicin):کاپسایسین موضعی، می‌تواند در بیماران در مراحل انتهایی بیماری کلیوی که خارش اورمیک را تجربه می‌کنند سودمند باشد. زیرا ماده P را با اتصال به اعصاب حسی نوع C و در نتیجه کاهش ساخت، انتقال و ذخیره‌سازی این مولکول، حذف می‌کند. مادهP نوروپپتید است که به نظر می‌رسد که در ایجاد درد و خارش نقش دارد. مطالعات قبلی درمان با کاپسایسین را ارزیابی کرده‌اند. به علاوه، بهبود قابل توجه یا فروکش کردن علائم را در بیماران دریافت‌کننده کاپسایسین گزارش کرده‌اند. هرچند که مطالعات موجود در این زمینه با جمعیت اندک و کمبود اطلاعات گزارش شده روبرو هستند.
یک مطالعه، در2/32 درصد از مصرف کنندگان کاپسایسین، عارضه پوستی سوزش متوسط تا شدید را گزارش کرده است. برای رسیدن به نتایج درمانی کامل، مصرف مداوم و صحیح کاپسایسین توصیه می‌شود اما رسیدن به چنین رویه‌ای در جمعیت خارج از مطالعه دشوار است. محل و سطح دچار‌خارش و احتمال آسیب پوستی نیز باید در تجویز کاپسایسین درنظر گرفته شود.
? تاکرولیموس: پماد تاکرولیموس فقط در یک مطالعه کوچک برای مدت 6 هفته مورد بررسی قرار گرفته است. نتایج، کاهش بیش از 80 درصدی شدت خارش را نشان دادند. هیچ عارضه ناخواسته‌ای در طول مطالعه و پس از پایان دوره درمان گزارش نشد و در این گروه از بیماران نگرانی از جذب سیستمیک دارو مطرح نبود. هرچند، مصرف مداوم بیش از 6هفته‌ای این داروی موضعی به دلیل خطر بدخیمی پوستی توصیه نمی‌شود.
? داروهای گابامینرژیک: گاباپنتین و پره گابالین، نیز در مبتلایان به خارش اورمیک موثر شناخته شده‌اند. گاباپنتین یک داروی ضدصرع است که با تعدیل گیرنده‌های مختلف و تغییر آزادسازی دوپامین، سروتونین و نوراپی نفرین اثر می‌کند. هرچند که مکانیسم اثر گاباپنتین در درمان خارش اورمیک، به نظر می‌رسد که اثرات وابسته به ولتاژ آن روی کانال‌های یون کلسیم باشد. با بلوک کردن ورود کلسیم به سلول عصبی، گاباپنتین موجب مهار تخلیه نابجای اعصاب آسیب دیده می‌شود بنابراین، مسیر هدف تحریک خارش را در مبتلایان به خارش اورمیک متوقف می‌کند. در یک مطالعه بالینی دوسوکور با استفاده از دارونما، بیماران بزرگسال روی درمان همودیالیز، برای مدت 4 هفته گاباپنتین یا دارونما (دوبار در هفته) دریافت کردند. پس از 4هفته درمان، کاهش متوسط شدت خارش در گروه دریافت کننده گاباپنتین در مقایسه با گروه دریافت کننده دارونما قابل توجه بود. گیجی، خواب‌آلودگی و تهوع شایع ترین عوارض گزارش شده در این مطالعه بوده‌اند. عوارض گزارش شده همگی خفیف تا متوسط بودند و معمولا طی 5تا10 روز پس از اولین دوز گاباپنتین فروکش کردند. پره گابالین نیز به‌عنوان یک گزینه درمانی برای خارش اورمیک پیشنهاد شده است. اخیرا در یک مطالعه در بیماران همودیالیزی مشخص شد که این دارو در هفته اول درمان موجب کاهش خارش می‌شود. بیشتر بیماران به دوز روزانه 25میلی‌گرم پاسخ دادند و شایع‌ترین علائم منجر به قطع درمان عبارت بودند از گیجی (4درصد) و خواب آلودگی(3درصد).
? مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین: مکانیسم اثر این گروه دارویی در کاهش خارش، کاستن از درک و حس خارش است. در میان انواع مختلف مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین، بیشترین مطالعات روی سرترالین انجام شده است. هرچند که مطالعات روی سرترالین در بیماران در مراحل انتهایی بیماری کلیوی محدود هستند، اما همگی مثبت بوده‌اند. یک مطالعه که در 2012 میلادی به چاپ رسیده است، اثربخشی سرترالین در 19 بیمار در مرحله انتهایی بیماری کلیوی را ارزیابی کرد. پس از 4ماه درمان، 50 درصد از بیماران مبتلا به خارش شدید پیش از شروع درمان، کاهش علائم به وضعیت خفیف و 40درصد کاهش علائم به خارش متوسط را تجربه کردند. سرترالین به خوبی تحمل شد و هیچ عارضه‌ای گزارش نشد. یک مطالعه بالینی گذشته‌نگر که در 2013 به چاپ رسید نتایج مثبتی را در 20 بیمار مصرف کننده آن نشان داد. مزیت دیگر تجویز سرترالین، عدم نیاز به تعدیل دوز دارو در بیماران با نارسایی کلیوی یا مبتلایان به مراحل انتهایی بیماری کلیوی است. عوارض جانبی سرترالین در این گروه از بیماران عبارت بودند از تشدید خونریزی، بروز علائم گوارشی، اختلال عملکرد جنسی و عوارض قلبی-عروقی.
? کورتیکواستروئیدها: کورتیکواستروئیدهای سیستمیک نیز در مبتلایان به خارش اورمیک مفید بنظر می‌رسند. این داروها اثر خود را با تعدیل سایتوکین‌ها، کموکین‌ها، واسطه‌های چربی (فسفولیپاز A2، پروستانوئیدها و لوکوترین‌ها)، اسید نیتریک و مسیرهای عبور سیگنال نظیر فاکتور هسته‌ای کاپاB اعمال می‌کنند. قابلیت گلوکوکورتیکوئیدها در کاهش التهاب، مهاجرت لوکوسیت و فاگوسیتوز، این گروه داروها را به داروهای بسیار اثربخش در بیماری‌های خارش‌دار تبدیل کرده است. البته تجویز این داروها باید به کنترل موارد حاد و شدید خارش محدود شود. همچنین استفاده از این داروها به دلیل عوارضی نظیر ساپرس هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک، هایپرگلیسمی، پوکی استخوان، فشارخون بالا، عفونت، گلوکوم و اختلال روان‌پزشکی محدود می‌شود.
? اسیدهای چرب امگا3: این اسیدهای چرب حاوی ایکوزا پنتانوئیک اسید و دکوزا هگزا انوئیک اسید هستند که پیش ساز مولکول‌های انتقال سیگنال در کاهش التهاب‌اند. به علاوه، اسیدهای چرب امگا3، رادیکال‌های آزاد و لوکوترین‌ها را کاهش داده و در نتیجه بیشتر به کاهش خارش کمک می‌کنند. یک مطالعه نشان داد که اسیدهای چرب به میزان غیرطبیعی در سرم بیماران همودیالیزی موجودند. به دلیل برهم خوردن تعادل اسیدهای چرب، بیماران علائم کمبود اسید چرب اساسی نظیر خشکی و پوسته شدن پوست، تعریف غیرطبیعی و مستعد‌شدن به عفونت‌ها را تجربه می‌کنند. این کمبود می‌تواند در بیماران همودیالیزی فاکتور دخیل در بروز خارش باشد. در مطالعه، پس از گذشت 8 هفته از درمان، بیمارانی که از روغن ماهی استفاده کردند، کاهش بیشتری در شدت خارش داشتند.
? نالفورافین:این دارو یک آگونیست گیرنده اپیوئید کاپا است که سیگنال‌های گیرنده‌های اپیوئید مو را مهار می‌کنند. هرچند که این دارو هنوز در آمریکا وارد بازارهای دارویی نشده است، مطالعات فاز2 روی آن نتایج مثبتی را نشان داده‌اند. در مطالعات با استفاده از دارونما، در حدود یک سوم از بیماران دریافت کننده نالفورافین، پاسخ‌دهی درمانی (به کاهش حداقل 50 درصدی شدت علائم اطلاق می‌شود) را تجربه کردند. شایع‌ترین عوارض آن عبارت بودند از سردرد، تهوع، استفراغ، بی‌خوابی و سرگیجه.سپید
