علائم صدمات زانو و راه تشخیصی

در هر آسیب زانو اولین امری که رخ می دهد بوجود آمدن التهاب است. که این التهاب منجر به درد و تورم و کاهش توانایی حرکت مفصل زانو خواهد شد. شکستن این سیکل التهابی می تواند منجر به تسریع بهبودی و کاهش درد شود. برای این امر باید کارهای زیر صورت گیرد :
استراحت به زانو :
– استراحت سبب کاهش کشش های مکرر روی زانو می شود.
– استراحت سبب کاهش التهاب و جلوگیری از ورود آسیب بیشتر به زانو می گردد.
یخ درمانی :
– سبب کاهش تورم زانو می گردد و در هر نوع آسیب حاد و آسیب مزمن زانو کاربرد دارد.
– اغلب مولفان توصیه می کنند یخ درمانی 3-2 بار در روز و هر بار برای مدت 30-20 دقیقه صورت گیرد.
– از تماس مستقیم یخ با پوست بپرهیزید. می توانید کیسه حاوی یخ را در حوله قرار دهید و حوله را روی محل بگذارید.
فشار موضعی به زانو توسط بانداژ محل :
– فشار موضعی سبب کاهش تورم و تسریع بهبودی می شود.
– در برخی از آسیب های زانو بانداژ می تواند به قرار گیری صحیح کشکک سرجای خود و حفظ حرکات مناسب مفصل زانو کمک کند.
بالا نگه داشتن زانو :
– سبب کاهش تورم و التهاب می گردد.
– بالا نگه داشتن سبب تخلیه مواد زائد و التهابی از زانو به سوی گردش خون مرکزی و کاهش التهاب می شود.
استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( NSAIDS ) :
– این داروها در دوز کم سبب کاهش درد می شوند.
– این داروها در دوز بالاتر سبب کاهش التهاب هم می شوند.
– نمونه ای از این داروها عبارتند از : ناپروکسن و ایبوبروفن.
– چنانچه زخم معده یا اثنی عشر دارید یا قبلاً دچار خونریزی به هر دلیل شده اید قبلاً از مصرف این داروها حتماً با پزشک مشاوره کنید.
چه موقع به پزشک مراجعه شود
– هر گاه بعد از انجام برخوردهای اولیه که اشاره شد و یا استفاده از داروهای ضد درد بعد از 7-3 روز علائم شما ادامه یافت یا حتی بدتر شد حتماً‌- به پزشک مراجعه نمائید.
– هرگاه بدنبال آسیب به زانو قادر به راه رفتن روی زانو نبودید فوراً به پزشک یا اورژانس مراجعه نمایید چرا که احتمال بروز شکستگی زانو در این موارد بالاست و یک اورژانس به حساب می آید.
– تب بهمراه درد زانو ( احتمال عفونت زانو )
– درد بسیار شدید و غیر قابل تحمل در زانو.
– زخم بزرگ یا عمیق در ناحیه زانو باشد.
– تورم زانو در افرادی که بیماری خونی دارند ( هموفیلی ) یا آنها که داروهای ضد انعقادی مصرف می کنند ( مثل وارفارین )
شرح حال, معاینه و بررسی های تصویری
شرح حال :
– درد در کجای زانوست ؟
– ماهیت درد چگونه است, درد تیز است یا گنگ و مبهم؟
– آیا آسیب قبلی در ناحیه زانو وجود داشته است یا خیر ؟
– چه حرکاتی درد را بهبود و چه حرکاتی آنرا تشدید می کند ؟
– آیا فرد مشکل طبی خاصی دارد؟
– میزان فعالیت روزانه وی چقدر است ؟
– چه داروهایی احتمالاً مصرف می کند ؟
– آیا حس در ناحیه پا و ساق نرمال است ؟
– آیا فرد تب داشته است یا خیر ؟

معاینه:
– بررسی ظاهری زانو از نظر کبودی, تورم, تغییر شکل.
– بررسی حساسیت زانو در لمس آن.
– بررسی و انجام تستهای اختصاصی مربوط به ارزیابی سلامت رباطها, تاندونها و منیسک ها که خارج از بحث ماست.
رادیوگرافی و سی تی اسکن :
– بر حسب شرح حال و معاینه پزشک امکان دارد برای بررسی شکستگی استخوانی احتمالی یا دررفتگی زانو و گاهی برای بررسی برخی سطوح مفصلی یا مشاهده تغییرات تخریبی زانو ( آرتروز ) عکس رادیوگرافی ساده درخواست کند.
– بندرت پزشک برای بررسی دقیق شکستگی یا دررفتگی امکان دارد سی تی اسکن درخواست کند.
– هم CT اسکن و هم رادیوگرافی ساده برای بررسی شکستگی های عادی هستند اما هر دوی آنها در بررسی و ارزیابی بافت نرم مفصل که شامل رباطها, عضلات و تاندونها و منیسک ها می باشند ناتوان هستند.
ام آر آی:
– در مقایسه با سی تی اسکن, ام آر آی شکستگی های استخوانی را بخوبی نشان نمی دهد.
– در مقایسه با سی تی اسکن, ام آر آی برای بررسی رباطها و تاندونها بسیار عالی است.
آرتروسکوپی :
– به مشاهده داخل مفصل زانو توسط دستگاه ویدئوئی می گویند.
– در این روش جراح توسط ابزاری خاص وارد حفره مفصلی زانو شده و آنرا بدقت بررسی می کند.
– در مواردی می توان اجسام زائد مثل قطعات شکسته غضروف که داخل فضای مفصلی مانده اند و سبب درد شده اند را با این روش تخلیه کرد.
جلوگیری از صدمات زانو
– لاغر اندام بمانید یا بهتر بگوئیم چاق نشوید. با حفظ وزن متعادل فشار بر روی زانوها کاهش  و احتمال آسیب و آرتروز هم کاهش خواهد یافت.
– تناسب بدن خود را با انجام حرکات کششی و تقویت متناسب عضلات حفظ کنید. انجام حرکات کششی روی زانو قبل از ورزش به نحو قابل ملاحظه ای صدمات به زانو را کاهش می دهد.
– تقویت عضلات چهار سر رانی و پشت ران هر دو به کاهش آسیب های زانو کمک می کند.
– چنانچه درد مزمن زانو دارید شنا و ورزشهای آبی می تواند درد شما را بهبود بخشد, نیروی شناوری در آب سبب کاهش وزن و نیروی وارده به زانوها می شود.
– به بدن خود احترام بگذارید چنانچه ملی درد زانوی شما را ایجاد نموده یا بدتر می کند آنرا انجام ندهید.
– هرگاه خسته اید ورزش را ادامه ندهید, بسیاری از آسیبهای ورزشی هنگامی رخ می دهند که ورزشکار خسته است.
– استفاده از زانو بند در ورزشهایی مثل والیبال یا بسکتبال مفید است
صدمات رباط صلیبی(متقاطع) خلفی زانو
پیش زمینه
صدمات و آسیبهای رباط صلیبی خلفی نسبت به رباط صلیبی قدامی کمتر شایع می باشد. رباط صلیبی خلفی (PCL) پهن تر و قویتر از نوع قدامی بوده و می تواند نیروی کششی معادل 2000 نیوتن را تحمل کند. صدمات این رباط عمدتاً در نتیجه اعمال فشار به عقب روی قسمت فوقانی قدامی ساق در هنگامی که زانو خم شده است مثل برخورد پا به داشبورد در هنگام تصادف رانندگی رخ می دهد. همچنین باز شدن بیش از حد زانو و اعمال نیروهای چرخشی را به داخل و خارج زانو هم می تواتند سبب پارگی و صدمات این رباط شوند. آسیب می تواند محدود به این رباط یا در همراهی با صدمات سایر ساختارهای زانو باشد. پارگی های PCL می توانند کاملاً بی علامت باشند یا سبب ناپایداری شدید  زانو شوند. عملکرد اصلی رباط صلیبی خلفی جلوگیری از حرکت به سمت عقب استخوان درشت نی نسبت به استخوان ران در محل مفصل زانو می باشد. همچنین این رباط در پایداری زانو در حرکات چرخشی نقش ایفا می کند.
فرکانس
میزان بروز دقیق این صدمه بخاطر اینکه بسیاری از آسیب های PCL بدون علامت اند و تشخیص داده نمی شوند مشخص نیست.
آناتومی کاربردی
رباط صلیبی خلفی از لبه تحتانی شکاف بین کوندیلهای استخوان ران شروع و به قسمت خلفی صفحه فوقانی استخوان درشت نی درست یک سانتیمتر زیر سطح مفصلی اتصال می یابد. PCL در جلو بزرگتر و پهن تر و در عقب نازکتر و کوچکتر می شود. جزء قدامی آن در هنگام خم شدگی زانو سفت وکشیده و در هنگام باز شدن زانو شل می شود. برعکس فیبرهای قسمت خلفی آن در هنگام باز شدن زانو سفت و کشیده و در هنگام خم شدگی زانو ( بسته شدن زانو ) شل میشوند. به همین خاطر آسیبهای قسمت قدامی PCL عمدتاً در زمان خم شدگی زانو و آسیب های قسمت خلفی PCL در زمانی که در هنگام آسیب زانو بصورت باز است بیشتر رخ می دهد.
عملکرد رباط صلیبی خلفی را می توان بصورت مقاومت در برابر حرکت رو به عقب درشت نی نسبت به ران در محل مفصل زانو تعریف نمود. از سویی این رباط مانع از باز شدن بیش از حد زانو و نیز مقاومت در برابر چرخش به داخل زیاد از حد زانو می گردد.
بیومکانیک ویژه ورزش
آسیب و پارگی های رباط صلیبی خلفی معمولاً در وضعیتی که زانو کاملاً باز و مچ پا در وضعیت خم شدگی به بالا ( دورسی فلکسیون ) قراردارد رخ می دهد. یک اعمال نیرو به قسمت جلو و داخل قسمت فوقانی ساق هنگامی که زانو باز است ( مثلاً اصابت ضربه به ساق در هنگام تکل زدن در فوتبال ) با اعمال نیرویی به سمت عقب و خارج سبب جابجایی درشت نی نسبت به ران در جهت رو به عقب می گردد و می تواند به پارگی رباط صلیبی خلفی و نیز پارگی کپسول مفصل زانو در سمت عقب و خارج شود.
شرح حال
* توجه به مکانیسم آسیب می تواند در شناسایی آسیب PCL بسیار مفید باشد.
– اعمال نیرو به قسمت قدامی زانو ( به سمت عقب ) هنگامی که زانو خم می باشد ( مثل برخورد زانو به داشبورد در هنگام تصادف ) می تواند آسیب PCL را مطرح کند.
– سقوط روی زمین در وضعیتی که زانو خم بوده و قسمت فوقانی ساق( توبرکل تیبیا ) اول به زمین برخورد کند سبب اعمال نیرویی به سمت عقب و صدمه رباط صلیبی خلفی می شود.
– بازشدگی زیاد زانو به تنهایی می تواند سبب کندگی PCL از محل اتصال آن به استخوان گردد.
– اعمال نیرو به قدام زانو هنگامی که زانو بیش از حد باز است می تواند به یک آسیب شدید در رباطهای زانو به همراه در رفتگی زانو منجر شود.
* در پارگی های مزمن PCL ناراحتی و درد در وضعیتهای زیر می تواند وجود داشته باشد.
– در وضعیت نیمه خم شدگی زانو هنگام بالا رفتن یا پائین آمدن از پله یا سراشیبی و سرازیری.
– در هنگام استارت زدن دو میدانی.
– در هنگام بلند کردن اجسام از زمین.
– در هنگام دویدنهای طولانی ( مسافت زیاد )
* تورم و خشکی مفصلی می تواند در افرادی که دچار آسیب غضروفی همزمان شده اند وجود داشته باشد.
* امکان دارد فرد از احساس ناپایداری در مفصل زانو در هنگام راه رفتن روی سطوح ناهموار شکایت داشته باشد.
* امکان دارد درد در امتداد داخلی خط مفصلی زانو گزارش گردد.
معاینه
• درد جزئی یا عدم درد
• خونریزی خفیف داخل مفصلی
• دامنه حرکات مفصل معمولاً نرمال و کامل است.
• علایم کوفتگی در قدام ساق.
• برجستگی و شکم دادن در قسمت خلفی درشت نی ( پشت زانو ):
– برای مشاهده این حالت فرد به پشت روی تخت معاینه خوابیده و مفاصل ران و زانو را 90 درجه خم می کنیم و پای فرد را نگه می داریم. در این حالت نیروی جاذبه ( اگر پارگی PCL وجود داشته باشد ) سبب پائین کشیده شدن قسمت فوقانی درشت نی و به پشت زانو برجسته شدن آن می گردد. لازم است دو زانو با هم مقایسه شوند.
• انجام تست فعالیتی چهار سر رانی :
– بیمار بر روی تخت به پشت خوابیده و زانو 90 درجه خم کرده و کف پا روی تخت قرار دارد. در این حالت عضله چهار سر ریلاکس و شل بوده و فعالیتی ندارد. در افرادی که PCL در آنها سالم است در این حالت درشت نی 10 میلی متر در جلوی کوندیل استخوان ران است اما در آنها که PCL پاره شده است جاذبه سبب می گردد که سر استخوان درشت نی مساوی یا در عقب انتهای تحتانی ران ( کوندیل ) قرار گیرد. حال معاینه گر پای بیمار را با دست نگه می دارد و از وی می خواهد تا عضله چهار سر ( جلوی ران ) را منقبض کند. در آنها که دچار آسیب و صدمه PCL می باشند با انقباض چهار سر رانی , درشت نی به سمت جلو حرکت می کند، اگر میزان این حرکت رو به جلو بیش از 2 میلیمتر باشد این قسمت را مثبت در نظر می گیریم و آسیب PCL مطرح می گردد.
• انجام تست Post drawer :
– این تست برای شناسایی صدمات PCL بسیار سودمند است.
– بیمار روی تخت خوابیده و زانو را خم کرده و کف پا را روی تخت معاینه قرار می دهد. در جلوی بیمار ایستاده و قسمت خلفی فوقانی ساق را به سمت عقب فشار می دهیم اگر درشت نی نسبت به ران در محل زانو کمتر از 5 میلیمتر عقب رفت آسیب را درجه 1 می گوئیم و اگر بین 10 – 5 میلی مترعقب رفت آسیب را درجه 2 و اگر بیش از 10 میلی مترعقب رفت آنرا درجه 3 می گوئیم.
علل آسیب و پارگی رباط صلیبی خلفی
– صدمات ورزشی در فوتبال
– صدمات ورزشی در دومیدانی
– حوادث وسایل موتوری
– سقوط برروی زانو خم شده
بررسی های تصویری
رادیوگرافی
* صدمات حاد
– معمولاً یافته های رادیولوژیک منفی است.
– کندگی های رباط از استخوان امکان دارد در عکس جانبی زانو دیده شود.
* صدمات مزمن
– نمای AP همرا با تحمل وزن روی مفصل یا نمای روزنبرگ می توانند آرتروز داخلی مفصلی را در محل اولیه نشان دهند.
– Tangential patello femoral view : می تواند آرتروز مفصل پاتلوفمورال را نشان دهد.
ام ار آی:
– چنانچه معاینه بالینی آسیب متعدد رباطی را مطرح کند باید MRI انجام شود.
– ام آر آی در تشخیص محل دقیق صدمه و نیز شناسایی صدمات مخفی استخوانی – غضروفی و منیسکها مفید است.
درمان آسیبهای رباط صلیبی خلفی
* فاز حاد در آسیبهایی که نیاز به جراحی ندارند ( روز اول تا هفته دوم )
درمان در فاز حاد متمرکز به کاهش تورم و ناپایداری و دردزانو است. استفاده از یخ درمانی، فشار موضعی بالا نگه داشتن زانو و استراحت به آن باید صورت گیرد. در آسیب های درجه 1 و 2 معمولاً فرد می تواند وزن را روی زانو تحمل کند و بندرت نیاز به چوب زیر بغل دارد. در آسیب های شدید درجه 3 که همراهی با آسیب دیگر ساختارهای زانو داشته باشد باید از چوب زیر بغل استفاده شود و وزنی روی زانوی صدمه دیده اعمال نگردد.
در موارد عدم استفاده از عضله چهار سر رانی بخاطر درد می توان از تحریک الکتریکی برای تقویت و جلوگیری از تحلیل عضله استفاده نمود. باید توسط فیزیوتراپی عضله چهار سر و سایر عضلات موثر روی مفصل ران و زانو تقویت شوند. باید از تقویت عضلات پشت ران در این فاز خودداری شود.
* فاز حاد در آسیبهایی که جراحی شده اند ( روز اول تا هفته دوم بعد از جراحی )
بعد از جراحی کاهش التهاب و تورم با استفاده از یخ درمانی، بانداژ و بالا نگه داشتن باید انجام می گیرد. امکان دارد فرد بتواند با استفاده از چوب های زیر بغل وزن کمی را روی زانوی جراحی شده تحمل کند. تحرک کشکک بسیار مهم است و فرد باید با دست خود کشکک را در روز جابجا کند تا دچار خشکی و سفتی نشود.
باید باز و بسته شدن زانو بتدریج و در تمام طول و دامنه حرکتی مفصل زانو شروع شود لازم است تاکید شود که زانو باید در هنگام باز شدن ( هر چند غیر فعال و توسط شخص دیگری ) بطور کامل باز شود. همچنین می توان تقویت عضلات موثر روی زانو را با انجام ورزشهایی مثل بلند کردن ساق و ران از زمین به سمت جلو شروع کرد.
فاز بهبودی :
* توانبخشی در موارد غیر جراحی ( هفته دوم تا هفته دوازدهم )
– فقط افرادی که آسیب درجه III دارند باید حداقل تا هفته سوم بعد از آسیب دیدگی از زانو بندهایی که اجازه نمی دهند زانو بین صفر تا 60 درجه باز و بسته شود استفاده کنند.
– تحمل وزن روی زانو هر زمان که مقدور بود (درد کاهش داشت ) می تواند صورت گیرد و دیگر از چوب زیر بغل استفاده نشود ( معمولاً هفته دوم و سوم این امر امکانپذیر است ).
– در هفته دوم و سوم ورزشهای فاز حاد را ادامه می دهیم اما در برابر مقاومت باید عضلات ناحیه مزبور را در برابر مقاومت کمی تقویت نمود. رکاب زنی در باشگاه یا راه رفتن در استخر می توانند مفید باشند چرا که هم دامنه حرکات مفصلی را افزایش می دهند هم سبب تقویت عضلات مربوطه می شوند.
بتدریج طی هفته های سوم تا هشتم می توان حرکاتی مثل بالا و پائین رفتن آرام از پله ها یا چمباتمه زدن خفیف را انجام داد. طی هفته های هشتم تا دوازدهم حرکات قدرتی و تقویت عضلانی باید انجام گیرد.
* توانبخشی در موارد جراحی شده ( هفته دوم تا دوازدهم )
– در این دوره فرد به آرامی شروع به افزایش دامنه حرکات از صفر درجه تا 120 درجه می کند. اعمال کشش های غیر فعال ( توسط فیزیوتراپیست ) برای بازیابی حرکات لازم است. باید روزانه فرد کشکک را حرکت دهد تا ثابت و خشک نشود.
– برحسب میزان تحمل فرد اعمال وزن روی زانو شروع می گردد و با تشخیص پزشک چوب های زیر بغل را کنار می گذارد.
– در هفته 6-4 فرد معمولاً می تواند از یک زانوبند طبی (Brace) عملکردی استفاده کند.
– ورزشهای تقویت عضلانی شروع شده و بعد ورزشهای آبی می تواند شروع گردد.
بازگشت به تمرین
در موارد درمان غیر جراحی به محض اینکه عضله چهارسر رانی توان اولیه خود را بازیافت می توان به مسابقه یا تمرین بازگشت در این موارد باید هر سال یکبار زانو از نظر بروز احتمالی تغییرات تخریبی بررسی گردد. آنها که جراحی شده اند معمولاً طی 12-9 بعد از جراحی می توانند دوباره شروع به ورزش کنند.
عوارض
• خشکی مفصلی
•ناپایداری مفصلی
• آرتروز پیشرونده زانو
• عوارض بعد از جراحی زانو( ناشی از جراحی )
پیشگیری
اغلب آسیب ها و صدمات رباط صلیبی خلفی نیاز به جراحی زانو ندارند. ورزشکارانی که به ورزشهایی می پردازند که خطر صدمه دیدگی PCL در آنها بالاست و قبلاٌ اشاره شد باید انعطاف پذیری و قدرت عضلانی خوبی داشته باشند و تکنیک های رشته ورزشی خود را صحیح انجام دهند.

منبع-http://honarhayerazmi.com