طی آمار گفته شده در ایران تعدا افراد معتاد نزدیک به دو ملیون نفر است . یکی از بزرگترین مشکلات حال حاضر ایران اعتیاد است. و همه روزه شاهد پایین تر آمدن سن اعتیاد هستیم. با توجه به بالا رفتن این آمار افراد زیادی به پزشک مراجعه کرده و در مورد اعتیاد خود گزارش می دهند.
ابتدا چند تعريف ارايه مي‌شود:
وابستگي به مواد: عبارت است از يك الگوي غيرانطبــاقي مصرف مواد كه منجر به تخريب چشــمگير باليني يا ناراحتي مي‌شود و با سه مورد از موارد زير تظاهر مي‌كند كه زماني در طول يك دوره دوازده ماهه بروز مي‌كند.
1- بروز حالت تحمل كه به يكي از دو صورت زير تعريف مي‌شود.
– نياز به افزايش مقدار ماده براي رسيدن به مسموميت يا تاثير دلخواه
– كاهش قابل ملاحظه اثرات ماده با مصرف مداوم مقادير يكسان از آن
2- حالت ترك كه به يكي از دو شكل زير تظاهر مي‌كند.
– بروز علايم خاص ترك ماده
– همان ماده يا ماده مشابه آن براي رفع يا جلوگيري از علايم ترك مصرف مي‌شود.
3- ماده اغلب به مقادير بيش‌تر و براي دوره طولاني‌تر از آنچه مورد نظراست مصرف مي‌شود.
4- زمان زيادي در فعاليت‌هاي لازم براي به‌دست آوردن ماده، مصرف ماده يا رهايي از آثار ماده مصرف مي‌شود.
5- فعاليت‌هاي مهم اجتماعي، شغلي و تفريحي به خاطر مصرف ماده كنار گذاشته مي‌شود.
6- ادامه مصرف مواد با وجود آگاهي از مشكلات روان شناختي يا جسماني مستمر يا عود كننده اي كه به احتمال از مصرف ماده ناشي شده و يا در نتيجه آن تشديد مي شوند.
سو مصرف مواد:
الگوي غيرانطباقي مصرف مواد كه موجب ناراحتي يا تخريب قابل ملاحظه باليني شده و با يك يا چند علامت از علايم زير در طول يك دوره دوازده ماهه تظاهر مي‌كند.
1. مصرف مكرر مواد كه منجر به ناتواني در برآوردن تعهدات مربوط به نقش فرد در محل كار، مدرسه يا خانه مي‌شود.
2. مصرف مكرر مواد در موقعيت‌هاي كه در آن‌ها مصرف ماده از نظر فيزيكي خطرناك است .
3. مشكلات قانوني مكرر مربوط به مواد
4. مصرف مداوم مواد باوجود مشكلات پايدار يا عود كننده اجتماعي يا بين فردي كه ناشي از تاثيرات ماده بوده يا براثر آن تشديد شده‌اند.
چگونه وابستگي به مواد اتفاق مي افتد؟
وابستگي به مواد افيوني سيري تدريجي و مزمن دارد. از تجربه ماده آغاز مي‌شود. مصرف اوليه اغلب به دنبال كنجكاوي و اصرار دوستان صورت مي‌گيرد. در خانواده‌هايي كه والدين وابستگي به مواد دارند، آشنايي كودكان با مواد در سنين خيلي پايين شروع مي‌شود؛ اين کودکان براي ابتلا بسيار مستعد هستند. مرحله بعد «مصرف تفريحي و تفنني» است. از آنجايي‌كه، مصرف اوليه مواد اغلب با احساس لذت و يا رهايي از رنج همراه است، لذا به عنوان يك تجربه خوشايند تكرار مي‌شود. مرحله سوم، مرحله سو مصرف است. دراين مرحله مصرف مواد و رفتار موادجويانه فرد بر يك يا چند بخش از زندگي فرد تاثير نامطلوب مي‌گذارد. مرحله چهارم، وابستگي به مواد است، مرحله ايي كه فرد به علت پيدايش حالت تحمل، هرچند وقت يك‌بار مقدار مصرف ماده را بالا مي برد و در صورت كاهش مصرف ماده و يا قطع مصرف آن دچار علايم ترك مي‌شوند.
افراد آسيب پذير براي ابتلا به سو مصرف مواد چه كساني هستند؟
براي اين‌كه پزشك عمومي بتواند مداخلات مناسب را در مورد افراد وابسته به اپيوم و يا افراد در معرض وابستگي به اپيوم انجام دهد، لازم است كه از ابتدا گروه‌هاي آسيب پذير را شناسايي كند. پيش‌گيري و درمان در مراحل قبل از وقوع وابستگي و يا در مراحل ابتدايي وابستگي نتايج بهتر و رضايت بخش تري به همراه دارد. عواملي که فرد را نسبت به سو مصرف اپيوم آسيب پذير مي‌سازد متعدد مي‌باشد و در اينجا به عوامل خطر فردي و خانوادگي اشاره مي‌شود.
1. نوجواني: مخاطره آميزترين دوران زندگي از نظر شروع مصرف مواد دوره نوجواني است. در اين دوره ميل به استقلال و مخالفت با والدين به اوج خود مي رسد و نوجوان سعي در ايجاد و تحميل ارزش‌هاي خود دارد. مجموعه اين عوامل همراه با حس كنجكاوي و نياز به تحرك، تنوع و هيجان فرد را به مصرف مواد مستعد مي‌سازد. به‌علاوه، نوجوان در اين دوره با چالش‌هاي مهم زندگي نظير انتخاب شغل، ازدواج و … مواجه مي‌باشد.
2. اختلال‌هاي شخصيت: آمارها نشان مي دهند كه قريب به نيمي از معتادان، اختلال شخصيت ضداجتماعي دارند. اگر ديگر انواع اختلال‌هاي شخصيتي و بعضي از صفات شخصيتي زمينه ساز را به اين آمار اضافه كنيم، به اين نتيجه مي رسيم كه اختلال در شكل گيري و رشد شخصيت و وجود شخصيت‌هاي نابهنجار، عاملي مهم در زمينه سازي واستعداد به وابستگي مواد است .
3. عوامل سرشتي – توارث: تاثير عوامل ارثي به عنوان عاملي زمينه ساز در اعتياد، بحث انگيزاست. اما شايد بتوان گفت بعضي افراد، از نظر ژنتيك استعداد بيش‌تري براي وابستگي به مواد دارند.
4. آشفتگي خانواده: فقدان پدر در خانواده، يا پدري كه به وظايف خود عمل نمي‌كند، طلاق وجدايي، خانواده اي كه در آن معتاد وجود دارد يا با خريد و فروش مواد سرو كار دارد، درگيري خانوادگي، فقر اقتصادي و فرهنگي، ديگر نابه‌ساماني‌هاي ويژه حاشيه نشيني شهرها، فشارهاي رواني، شكست‌هاي پي درپي، در يك پس زمينه آسيب‌پذير شخصيتي، زمينه ساز پيدايش وابستگي به مواد است.
5. تقويت مثبت: مصرف ماده اعتياد آور با تحريك مراكز پاداش در مغز همراه است. تحريك اين مراكز با احساس لذت عميق همراه است و همين باعث تقويت و تكرار رفتار مصرف مواد مي‌شود.
ديدگاه پزشكان نسبت به اعتياد چگونه است؟
بسياري از پزشكان و ديگر كاركنان مراكز بهداشتي و درماني نسبت به افراد مبتلا به وابستگي مواد افيوني، احساس نامطلوب و ناخوشايندي دارند كه گاهي به حد تنفر و انزجار مي‌رسد. اين احساس اغلب ناشي از اين ايده است كه اين افراد، افرادي ضعيف، فاقد اراده، بي‌مسووليت، سربار جامعه و غيرقابل اعتماد هستند. مجموعه اين احساسات منفي و ايده‌ها در رابطه درماني پزشك- بيمار تداخل كرده و موجب مي‌شود درمانگر در رابطه درماني فاقد همدلي باشد. بنابراين بيمار احساس مي‌كند از جانب پزشك طرد مي‌شود. براي مديريت اين مشكل پزشكان بايد توجه داشته باشند: نخست، وابستگي به مواد افيوني يك اختلال رواني مزمن با عودهاي مكرر است كه عوامل متعددي در شكل گيري آن‌ها موثر است. بنابراين پذيرش اعتياد به عنوان بيماري و فرد معتاد به عنوان فرد بيمار در تغيير و كاهش اين نگرش منفي موثراست. دوم اين‌كه، پزشكان بايد نسبت به وجود چنين احساسي در درون خود آگاه باشند و مانع از تداخل آن در رابطه درماني شوند.
گاهي پزشك با اين سوال كه« رفتار فرد معتاد تا چه حد ارادي است؟» از سوي خانواده مواجه مي‌شود. نگرش ارادي بودن و يا عمدي بودن رفتار باعث بروز خشم و تنفر نسبت به فرد معتاد مي‌شود. براي خانواده توضيح دهيد كه فرد معتاد تا حدود زيادي كنترل بر رفتار مواد جويانه خود را از دست داده است و براي كسب مجدد اين كنترل و مهارت نياز به كمك تخصصي دارد. اعتياد يك الگوي رفتاري آموخته شده است كه فرد معتاد در مقابله با چالش‌ها و استرس‌هاي زندگي به كار مي برد. اين الگوي رفتاري به وسيله مكانيسم‌هاي پاداش كه در مغز مسير آن‌ها مشخص شده است، تقويت مي‌شود. بنابراين مثل هر رفتار آموخته شده اي، الگوي رفتاري فرد معتاد نيز قابليت تغيير دارد. براي مثال: كاهش رفتار، قطع كامل رفتار، جايگزيني رفتار كم خطرتر.
عمل‌كرد پزشكان عمومي در مواجه با اعتياد:
در بحث مديريت اعتياد دو موضوع مطرح است؛ اول: پيش‌گيري از شكل گيري اعتياد و دوم: درمان فرد معتاد. با توجه به اين‌كه درمان اعتياد فرآيندي طولاني و دشوار است، لذا بر پيش‌گيري اوليه تاكيد مي‌شود. از آنجايي‌كه عوامل متعدد اجتماعي و فرهنگي، سياسي، اقتصادي و حتا موقعيت استراتژيك ايران (قرار گرفتن در ميسر انتقال مواد) در پديده اعتياد نقش دارند، لذا پيش‌گيري سطوح مختلفي را شامل مي‌شود. ما در اينجا به سطحي مي پـــردازيم كه پزشكان عمومي و ديــگر كاركنان بهداشتي و درمانــي مي‌توانند در آن نقش مهمي داشته باشند.
الف: پيش‌گيري اوليه:
پزشك مراقبت‌هاي اوليه، به عنوان اولين سطح مراجعه افراد، ميتواند نقش مهمي در شناسايي گروه‌هاي آسيب پذير، درمان آن‌ها، آموزش مهارت‌هاي اجتماعي و سرانجام ارجاع مناسب افراد به مراكز تخصصي داشته باشد.
I. به شكايات و نگراني‌هاي والدين در مورد تغيير رفتار و حالات هيجاني فرزندانشان اهميت بدهيد.
– در مورد نوع تغيير رفتاري، علايم همراه (اضطراب، خواب، اشتها)، زمان شروع، اثرات آن بر روي عمل‌كرد آن‌ها، چگونگي روابط بين فردي آن‌ها، نحوه مقابله و مداراي والدين با اين تغيير و عوامل تشديد كننده، اطلاعات دقيق تري كسب كنيد.
– احتمال وجود اختلال‌هاي اضطرابي، اختلال افسردگي، اختلال دوقطبي و شروع اسكيزوفرنيا را در نظر داشته باشيد. ممكن است نوجوان براي رهايي از رنج و ناراحتي ناشي از اين اختلال‌هاي اقدام به مصرف مواد افيوني كند.
– به خاطر داشته باشيد كه علايم افسردگي در كودكان و نوجوانان تا حدودي با بزرگسالان متفاوت است، ممكن است افسردگي به صورت تحريك پذيري، فرار از مدرسه و افت تحصيلي و يا سو مصرف مواد بروز كند.
– براي والدين توضيح دهيد كه ممكن است نوجوان آن‌ها از يك اختلال رواني رنج ببرد. اغلب والدين نمي‌توانند وجود اختلال رواني را بپذيرند و ترجيح مي‌دهند مشكلات فرزندان خود را تحت عنوان« ناسازگاري، لجبازي، بچه ي حساس و …» بيان كنند.
II. اختلال‌هاي رواني بايد هرچه زودتر درمان شوند.
امروز براي بسياري از اختلال‌هاي رواني، درمان‌هاي دارويي و غيردارويي موثري وجود دارد. درمان سريع باعث كاهش آسيب بيش‌تر و نيز جلوگيري از عواقب خطرناكي نظير رفتارهاي سو مصرف مواد خواهد شد. از آنجايي‌كه ممكن است بيمار و خانواده در مقابل پذيرش اختلال رواني و درمان آن مقاومت نشان دهند، لذا يكي از مسووليتهاي مهم پزشك مراقبت‌هاي اوليه افزايش آمادگي افراد براي پذيرش و دريافت درمان‌هاي تخصصي است.
– زمان كافي براي ايجاد رابطه درماني همراه با همدلي و جلب اعتماد بيمار صرف كنيد.
– بلافاصله درمان دارويي را پيشنهاد نكنيد چون باعث مقاومت بيمار مي‌شود.
– به رنج و ناراحتي بيمار توجه داشته باشيد و توضيح دهيد كه چگونه علايمي مثل: بي خوابي، اضطراب، عدم تمركز، كاهش انرژي ميتواند برعمل‌كرد وي اثر نامطلوب داشته باشد.
– براي بيمار توضيح دهيد كه علايم اختلال‌هاي رواني نيز مثل علايم بيماري‌هاي جسمي قابل درمان هستند.
به اين ترتيب مي‌توانيد راه‌هاي مختلف درمان را به بحث بگذاريد و به بيمار فرصت و امكان انتخاب درمان را بدهيد.
III . كودكان خانواده‌هاي آشفته و يا خانواده‌هايي كه يكي از والدين مشكل سو مصرف مواد را دارد، در معرض خطر سو مصرف مواد افيوني در نوجواني قرار دارند.
– والد مبتلا به سو مصرف مواد را جهت درمان و قطع مصرف مواد تشويق كنيد( با استفاده از مصاحبه انگيزشي كه در ادامه اين فصل آمده است) .
– خانواده را برحسب مورد براي رفع مشكلاتشان به مشاور خانواده، مددكار اجتماعي و يا روان‌پزشك و روان شناس باليني ارجاع دهيد.
IV. مهارت‌هاي اجتماعي(Social skills) را تقويت كنيد.
مطالعات متعددي نشان دادند كه افراد با شخصيت وابسته، ضعيف و ناسازگار بيش‌تر محتمل است كه به سو مصرف مواد روي آورند. توانايي ابراز وجود، توانايي« نه گفتن»، مهارت دوست يابي، مهارت‌هاي برقراري ارتباط و توانايي حل مساله همه مي‌توانند فرد را در مقابل خطرسو مصرف مواد محافظت كنند. بنابراين پزشك مراقبت‌هاي اوليه اگر خود در اين زمينه آموزش ديده باشد ميتواند با آموزش مستقيم والدين، كودكان و نوجوانان اين مهارت‌ها را در آن‌ها تقويت كند.
V . مداخله در بحران
اگر براي كودك و يا نوجوان مشكلاتي نظير از دست دادن عزيزان، حوادث غيرمترقبه، افت تحصيلي و يا شكست در روابط عاطفي پيش آمد، مداخله فوري براي كمك به فرد از وقوع آسيب بيش‌تر در طول زمان جلوگيري مي‌كند. در اين فرآيند علاوه برمداخله پزشك مراقبت‌هاي اوليه، مشاركت والدين، معلمين، دوستان، مددكار و يا حتا روان‌پزشك ضرورت پيدا مي‌كند.
ب: درمان فرد مبتلا به وابستگي اپيوم
فرآيند درمان شامل: تقويت انگيزه در فرد براي درمان اعتياد، سم زدايي و جلوگيري از عود مي‌باشد. پزشكان مراقبت‌هاي اوليه در دو بخش تقويت انگيزه و پيش‌گيري از عود مي‌توانند نقش موثري داشته باشند.
الف: ايجاد انگيزه در فرد براي پذيرش درمان اعتياد و تغيير رفتار
ابتدا بايد بدانيم كه پزشكان عمومي در چه شرايطي و با چه تابلوي باليني با افراد مبتلا به وابستگي مواد افيوني مواجه مي شوند:
1. فرد معتاد به طور مستقيم و با انگيزه ترك، جهت درمان مراجعه مي‌كند.
2. ممكن است با شكايت از علايم بي خوابي، اضطراب، افسردگي، اختلال‌هاي جسمي، دردهاي عضلاني و …. مراجعه كند.
3. خانواده فرد معتاد(همسريا فرزند) به دليل مشكلات هيجاني خود و يا جهت دريافت كمك و راهنمايي در زمينه اعتياد اعضاي خانواده مراجعه مي‌كنند.
4. فرد وابسته به مواد افيــوني به دليل بيماري جســمي مراجعه مي‌كند و پزشك به صورت تصادفي از وابستگي بيمار مطلع مي‌شود.
5. فرد وابسته به مواد افيوني به دليل عوارض ناشي از اعتياد مراجعه مي‌كند. براي مثال: هپاتيت، عفونت‌هاي پوستي و ساير عفونت‌هاي ناشي از تضعيف سيستم ايمني.
6. فرد وابسته به مواد افيوني از طرف سازمان و يا ارگان خاصي جهت بررسي از نظر مواد ارجاع مي‌شود.
نكته: برخلاف بيماري‌هاي جسمي و برخي از اختلال‌هاي رواني كه افراد خود براي رفع علايم و درمان به پزشك مراجعه مي‌كنند، در اختلال وابستگي مواد فرد معتاد و يا خانواده او به دلايل متعددي ممكن است به انكار اعتياد بپردازند و در مقابل پذيرش درمان مقاومت كنند.
در اينجا برخي از علل انكار و مقاومت بيماران و خانواده آن‌ها بيان مي‌شود.
1. عدم پذيرش رفتار سو مصرف مواد به عنوان يك بيماري از سوي فرد و يا خانواده
2. ترس و احساس شرم از برچسب اعتياد در ميان جامعه
3. استفاده از مكانيسم دفاعي« همه تواني» و داشتن احساس كاذب «كنترل» بر روي رفتار؛ براي مثال: «هر زمان بخواهم و اراده كنم مي‌توانم مواد را كنار بگذارم»
4. ايده« غيرقابل درمان بودن اعتياد» منجربه عدم قبول درمان مي‌شود.
5. خانواده بيمار از اين‌كه آن‌ها را مسوول اعتياد فرد بدانند از پذيرش اعتياد عضوي از خانواده امتناع مي‌كنند.
6. وجود روابط معيوب همراه با وابستگي‌هاي پيچيده بين فرد معتاد و ساير اعضاي خانواده زمينه را براي انكار فراهم مي‌كند.
7. اغلب بيمار و خانواده تصور مي‌كنند خودشان قادر به كنترل رفتار هستند و اين باعث عدم پذيرش درمان تخصصي مي‌شود.
8. گاهي تلاش‌هاي ناموفق بيمار و خانواده براي قطع مصرف مواد باعث نا اميدي آن‌ها مي‌شود. به همين دليل تلاش براي درمان را متوقف كرده و در مقابل درمان مقاومت مي‌كنند.
9. در بعضي موارد رفتار مصرف مواد لذت‌بخش بوده و به ظاهر فرد مشكلي در ارتباط با مصرف مواد ندارد و لذا انگيزه براي ترك و درمان ندارد.
10. گاهي ترس از تجربه علايم ترك باعث عدم پذيرش درمان مي‌شود.
روش‌هايي براي مقابله با انكار و مقاومت بيمار و خانواده و دادن انگيزه براي تغييررفتار
مقابله با انكار و مقاومت و همچنين ايجاد انگيزه براي تغيير رفتار يك فرآيند دشوار بوده و مستلزم بردباري، تداوم و پايداري تلاش‌هاي پزشك براي رسيدن به اين هدف است شايد لازم باشد پزشك در هر جلسه كه بيمار و خانواده اش را ملاقات مي‌كند، موضوع اعتياد و ترك آن را مطرح كند. تداوم تلاش‌هاي پزشك و ايجاد رابطه درماني مطلوب و نيز همدلي و حمايت مستمر از بيمار و خانواده‌اش، فاكتورهاي مهمي در ايجاد انگيزه براي تغيير رفتار مصرف مواد مي‌باشد. براي بيمار و خانواده اش توضيح دهيد كه:
– اعتياد به معناي آن نيست كه شما«آدم ضعيفي» هستيد.
– اعتياد به معناي آن نيست كه شما «آدم بدي» هستيد.
– اعتياد به معناي آن است كه شما مبتلا به يك «بيماري» هستيد.
– اعتياد به معناي آن است كه مشكلاتي در «سبك زندگي» شما وجود دارد كه قابل تغيير است .
– مانند هر بيماري ديگري، درمان‌هايي براي ترك اعتياد وجود دارد.
– بيمار و خانواده هردو در درمان اعتياد نقش مهم و موثري دارند.
– روش‌هايي براي كاهش علايم ترك وجود دارد كه فرآيند«سم زاديي» را تسهيـــل مي‌كند.
– براي كنترل رفتار سو مصرف مواد از ديگر افراد قابل اعتماد كمك بگيرد.
شما به عنوان پزشک مي‌توانيد:
– به بيمار و خانواده‌اش امكان بروز هيجان‌ها، نگراني‌ها و نيز بيان مشكلات را بدهيد.
– گروه‌ها و سازمان‌ها يا مراكزي كه مي‌توانند بيمار و خانواده‌اش را در زمينه درمان اعتياد و سايرمشكلات همراه حمايت كنند، معرفي بكنيد. براي مثال: معتادين گمنام(NA)، كلينيك‌هاي تخصصي ترك اعتياد.
– از راه‌بردهاي مصاحبه انگيزش جهت ايجاد انگيزه براي تغييررفتار در بيمار و خانواده اش استفاده كنيد. (مصاحبه انگيزش در ادامه آمده است).
مصاحبه انگيزشي
مصاحبه انگيزشي در سال1983 نخستين بار توسط ميلر معرفي شد و بر مهارت‌هاي مشاوره اي متكي است. اتخاذ تصميم براي تغيير رفتار در مورد مصرف مواد بسيار دشوار است. دو دلي تجربه اي شايع براي بيماران معتاد است چرا كه آن‌ها خود اغلب دچار مناقشه اي دروني در مورد مصرف مواد هستند. اغلب پزشك در اين موارد به نصيحت بيمار مي‌پردازد، حال هر قدراين نصايح منطقي باشند، اغلب با مخالفت و مقاومت بيماران مواجه مي شوند. بيماران از نظر آمادگي و تصميم گيري براي ترك مواد افيوني در سطوح متفاوتي قرار دارند كه پزشك بايد از ميزان موفقيت بيمار در هر يک از اين سطوح آگاه باشد. شامل:
1- مرحله پيش تامل (Pre contemplation)
در اين مرحله مصرف كنندگان راضي هستند و نگراني نشان نمي دهند. به مضربودن رفتارشان اعتقاد ندارندو يا آن را انكار مي‌كنند.
2- مرحله تامل (Contemplation)
اين افراد در مورد مصرف ترديد دارند. از طرفي از مصرف مواد لذت مي‌برند و از طرفي ديگر متوجه مشكلاتي كه مواد براي آن‌ها ايجاد كرده است، هستند.
3- مرحله عمل (Action)
افراد در اين مرحله تصميم گرفته اند در رفتار متداول خويش تغييري ايجاد كنند.
4- مرحله نگه‌دارنده(maintenance)
اين گروه رفتار مصرف مواد را با موفقيت تغيير داده اند و براي مدتي طولاني 18-12 ماه آن را ادامه داده اند.
5- مرحله عود (Relapse)
بسياري از كساني‌كه مصرف مواد را براي مدتي تغيير داده اند درباره به مصرف مواد روي مي آورند.
نكته: پزشك بايد توجه داشته باشد كه افراد معتاد از اين مراحل به سمت جلو و يا عقب حركت مي‌كنند. وظيفه درمانگر اين است كه سطح انگيزه بيمار را مشخص كند و او را به سمت جلو پيش ببرد در اين صورت خود بيمار جهت تغييراقدام خواهد كرد. بدون وجود انگيزه، تغييرات تحميل شده به زودي از بين مي روند.
اصول مصاحبه انگيزشي:
1- ابراز همدلي (express empathy)
گرمي همدلانه و شنيدن همراه با تامل از ويژگي‌هاي اصلي مصاحبه انگيزشي است . درمانگر بايد به دركي به دور از انتقاد، سرزنش و قضاوت به احساسات بيمار دست يابد. مهم ترين اصل شنيدن همراه با احترام براي فهم ديدگاه بيمار است .
2- مطرح كردن ناهمخواني بين رفتار فعلي و دست يابي به اهداف در آينده
اگر بيمار در سطحي قرار دارد كه تاحدودي به جنبه‌هاي منفي رفتار خود آگاه است و يا به آن‌ها اشاره مي‌كند درمانگر ميتواند از بيمار بخواهد كه اهداف و آرزوهايي را كه براي آينده خود تجسم مي‌كند، بيان كند. براي مثال: برنامه‌ها و اهداف شغلي، تحصيلي، مالي، ازدواج و… .
سپس در طي جلسات به مرور به بيمار نشان دهيد كه رفتارهاي فعلي وي چگونه مانع از رسيدن وي به آن اهداف مي‌شود اين آگاه سازي و بينش دادن بايد قدم به قدم و متناسب با توانايي ذهني بيمار باشد.
3- اجتناب از مجادله
مواجهه و مجادله مستقيم با بيمار اغلب منجربه مقاومت و حالت تدافعي در بيمار مي‌شود. از جملاتي نظير« تو بايد مواد را كنـار بگذاري چون خانواده ات را نابود كردي» اجتنــاب كنيد. مي‌توانيد از جملاتي نظير « به نظر مي رسد از موقعي كه مواد مصرف مي كني مشكلاتت با خانواده بيش‌تر شده» استفاده كنيد.
4- حركت به همراه مقاومت
مقاومت در بيماران به صورت مجادله، قطع صحبت طرف مقابل و انكار مشخص مي‌شود. دراين گونه موارد، پزشك نبايد حالت تدافعي داشته باشد و نبايد سعي كند درستي گفته‌ها و نظرهاي خود را ثابت كند. يك راهبرد مناسب براي كاهش مقاومت بيماران اين است كه درمانگر پاسخ‌هايي بدهد كه حالت سرزنشي و يا قضاوت گرانه نداشته باشد. براي مثال: وقتي بيمار عصباني است، درمانگر ميتواند به خشم او اشاره كند و از او بخواهد علت عصبانيت خود را بيان كند. اگر بيمار سكوت كرده و از حرف زدن امتناع مي‌كند، درمانگر ميتواند آمادگي خود را براي شنيدن حرفهاي بيمار در زمان ديگري اعلام كند.
5- حمايت از خودكفايي
در مصاحبه انگيزشي، بيمار بايد نسبت به قابليت‌ها و توانايي‌هاي خودش آگاهي پيدا كند و بداند امكان تقويت اين ظرفيت‌ها وجود دارد. به بيمار اطمينان دهيد كه او با اين توانايي‌ها ميتواند براي تغيير رفتار اقدام كند.
راهكارهاي مشاوره اي:
براي شروع صحبت با بيمار در مورد سو مصرف مواد راه‌هاي مختلفي وجود دارد كه به تناسب فرد هركدام از آن‌ها ميتواند بهترين باشد. در اينجا چند راهكار شرح داده مي‌شود.
1. راهكار مقدماتي: در اين راهكار در مورد شيوه زندگي، مشكلات فعلي، فشارهاي رواني و ارتباط آن‌ها با مصرف مواد صحبت مي‌شود. اكثر بيماران به راحتا از عواملي كه منجر به مصرف مواد شده است، صحبت مي‌كنند.
2. بيان نحوه مصرف مواد در يك روز به عنوان نمونه: از بيمار خواسته مي‌شود مصرف خود را در چارچوب يك روز به عنوان نمونه بيان كند. درمانگر در حين شنيدن، براحساس‌ها و رفتارهاي بيمار در طي حوادث روز تمركز مي‌كند. هدف از اين راهكار اين است كه بيمار از ارتباط بين وقايع زندگي و مصرف مواد خويش آگاه شود. اين راهكار براي افرادي كه در مرحله «پيش تامل» هستند مفيد است .
3. مزايا و مضرات مصرف: در اين مرحله از بيمار مي خواهيد در مورد مزاياي مصرف مواد حرف بزند. صحبت‌هاي بيمار را يادداشت كنيد تا بتوانيد به بيمار انعكاس دهيد. سپس از بيمار بخواهيد در مورد جنبه‌هاي « كم‌تر خوب» مواد حرف بزند. درمانگر نبايد سعي كند كه در اين مرحله به جاي بيمار حرف بزند و جنبه‌هاي كم‌تر خوب مواد را تحت عنوان «مشكل» مطرح كند. چون ممكن است اين جنبه‌ها از نظر بيمار مشكل محسوب نشود. سرانجام درمانگر جمع بندي گفته‌هاي بيمار را به وي منعكس مي‌كند. اين راهكار براي ارزيابي ديدگاه و نگرش بيمار نسبت به مصرف مواد افيوني است، بنابراين، نبايد در افرادي كه در مرحله « پيش تامل » هستند به كار برد چون موجب ايجاد مقاومت مي‌شود.
4. در اختيار گذاشتن اطلاعات: اطلاعات را بايد بي‌طرفانه و عمومي- يعني نه لزوماً در ارتباط با فرد مراجعه كننده ارايه كرد. سپس درمانگر واكنش بيمار را نسبت به اين اطلاعات در قالب پرسش‌هاي « باز» ارزيابي مي‌كند. براي مثال «شما در اين مورد چي فكر مي كنيد؟» يا « احساس شما چيه؟»
5. آينده و حال: اين روش براي بيماراني مناسب است كه راجع به رفتارشان دودل هستند. درمانگر بايد روي رفتار فعلي بيمار و آنچه كه وي در آينده دوست دارد باشد، تاکيد کند و به اين ترتيب تناقض بين اين دو را به وي نشان دهد. يعني بيمار آگاه شود كه با رفتار فعلي در جهت مغاير اهداف آينده اش حركت مي‌كند.
6. بررسي نگراني: اين راهکار براي بيماراني كاربرد دارد كه نگران وضعيت خويش هستند. يعني از يك‌طرف نگران ترك مواد (آيا بدون مواد مي‌توانند زندگي كنند؟) و از طرف ديگر نگران وضعيت آينده هستند. درمانگر با سوال‌هاي « باز» نگراني‌هاي بيمار را آشکار مي‌سازد و سپـس با كمك بيمار به ارزيابي واقـع گرايانه اين نگراني‌ها و راه‌حل‌هاي ممكن مي‌پردازند.
7. ياري در اتخاذ تصميم: تنها به بيماراني مي‌توان در تصميم گيري كمك كرد كه خود اظهار كرده باشند، علاقه‌مند به تغيير رفتار هستند. درمانگر نبايد براي اتخاذ تصميم، بيمار را تحت فشار قرار دهد و همچنين نبايد در دام «متخصص حل مشكلات بيماران» بيفتد، در اين مرحله مي‌توان پيشنهاد و اطلاعات داد، بدون اين‌كه استقلال بيمار خدشه دار شود.
ب: پيش‌گيري از عود سو مصرف مواد با روش‌هاي غيردارويي
و اما در مورد مساله عود كه براي پزشك و خانواده هر دونگران كننده است بايد توجه داشت كه اعتياد به مواد افيوني يك بيماري مزمن و عودكننده است و عوامل و شرايط زيستي – رواني – اجتماعي منجر به گرايش مجدد به مصرف مواد مخدر پس از تكميل دوره درماني مي‌شود. لازم است پزشك با مفهوم بهبودي (Recovery)، عود(Relapse) لغزش (Lapse) در زمينه اعتياد به مواد مخدر آشنا شود.
مفهوم «بهبودي» در اختلال‌هاي طبي به معناي بازگشت به حالت طبيعي يا سالم قبل از بيماري است. اما در اختلال‌هاي روان‌پزشكي و به ويژه در وابستگي به مواد اهداف قابل انعطاف پذيري مد نظر است. اين اهداف بسته به فرد بيمار، نگرش جامعه و متغيرهاي ديگر ممكن است در طيفي از قطع كامل وابستگي تا جايگزيني ماده كم خطرتر (نظيرمتادون) قرار بگيرد. اين نگرش باعث مي‌شود كه پزشك بتواند به افراد بيش‌تري خدمات درماني را ارايه بدهد.
مفهوم بعدي«عود» مي‌باشد كه پديده شايعي در روند درمان وابستگي به مواد است. پيش تو به عود به عنوان شكست درمان نگريسته مي شد. اكنون روشن شده است كه اعتياد يك بيماري با عودهاي مكرر است و بسياري از معتادان قبل از ترك مستمر مصرف مواد مخدر 8-7 بار عود را تجربه مي‌كنند. پزشك با پيش بيني عود و آگاهي از عواملي كه موجب عود مي شوند ميتواند از اين پديده جلوگيري كند.
«لغزش» عبارت است از بازگشت ناگهاني و مصرف «يك باره» مواد بعد از ترك و با عود كه مصرف مستمر مواد است متفاوت مي‌باشد. بنابراين پزشكان در مواجه با چنين مواردي بايد به بيمار اطمينان دهند كه مصرف يك باره به معناي عود نيست و ميتواند برنامه درماني را ادامه دهد.
عوامل موثر در عود:
1. عوامل فردي: كه شامل ويژگي‌هاي فردي، نگرش‌ها و مهارت‌هاي اجتماعي و نحوه مقابله با مشــكلات و فشارهاي رواني- اجتماعي مي‌باشد.
2. عوامل بين فردي: به محيط اجتــماعي فرد يعني خانواده، دوستان نزديك و خرده فرهنــگ حاكــم بر آن اشاره
مي‌كند. خانواده‌هاي آشفته فرد را نسبت به عود آسيب پذير مي سازند.
3. عوامل اجتماعي: به موضوع‌هايي چون محل سكونت، شرايط كار، داشتن مهارت‌هاي لازم براي استخدام، امكانات كارآموزي و اشتغال و ديدگاه كلي جامعه نسبت به فرد معتاد اشاره دارد.
4. عوامل وضعيتي: به موقعيت‌هايي اشاره دارد كه موجب گرايش مجدد بيمار به مصرف مواد مي‌شود. براي مثال: رابطه با دوستاني كه خود مواد مصرف مي‌كنند يا حضور در مكان‌هايي كه مواد مصرف مي‌شود.
راهكارهايي براي مقابله با عود:
1. پيش درآمدها، فرآيند و علت «لغزش» را كاوش كنيد.
2. به بيمار اطمينان دهيد كه يك بار لغزش ايجاد اعتياد نمي‌كند. بنابراين نيازي به سم زاديي مجدد نيست و همچنين يادآوري كنيد كه نشانه‌ي شكست درمان نمي‌باشد.
3. در هنگام عود به نيمه پر ليوان توجه كنيد. به فرد نشان دهيد كه تا چه مدت توانسته است كه مواد افيوني را مصرف نكند.
4. يادآوري كنيد كه باوجود عود، دوباره ميتواند ترك كند.
5. به كمك بيمار عوامل خطرزا نظير: افراد، اماكن، اشيا، محرك‌ها (بو، شكل، رنگ)، تجديد خاطرات، افكار و عواطف در موقعيت‌هاي پراسترس، رويارويي با واقعيت‌هاي ناگوار كه همگي مي‌توانند باعث عود شوند، را بيابيد. سپس راهكارهايي را براي مقابله با آن‌ها تعيين كنيد. براي مثال: براي يك رابطه دوستي پرخطر، رابطه جايگزين لذت‌بخش‌تري را جايگزين كنيد.
6. به بيمار و خانواده توضيح دهيد كه عود يك اتفاق ناگهاني نيست، بلكه فرآيندي است كه از خيلي قبل شروع شده و سرانجام به عود منجر مي‌شود. بنابراين بايد نسبت به تغييرهاي اوليه در بيمار كه آغازگر عود مي باشند، حساس باشند.
7. چگونگي برخورد با وسوسه و گرايش براي مصرف مواد را آموزش دهيد. اكثر بيماران تا مدت‌ها بعد از ترك، پس از مواجه با نشانه‌هاي اعتياد و يا در حالت‌هاي بحراني، براي مصرف مجدد مواد وسوسه مي‌شود.
راهكارهاي پيش‌نهادي براي مقابله با ولع مصرف مواد:
– جايگزيني افكار مثبت
براي مثال: به جاي اين فكر كه «الان آنقدرحالم بد است كه بدون مصرف نمي‌توانم تحمل كنم» مي‌توانيد به خود بگوييد كه «مصرف نكردن تا به حال به كسي آسيب نرسانده است».
– براي بيمار توضيح دهيد كه اگر صبركند با گذشت زمان از شدت ولع كاسته مي‌شود.
– درجلساتي كه بيمار را ملاقات مي كنيد از بيمار بخواهيد موقعيتي را كه ولع و وسوسه مصرف مواد رخ مي‌دهد تجسم كند و سپس راه‌هاي جايگزين و يا كارهايي را كه در آن موقعيت ميتواند انجام بدهد بيابد. اين تمرين سبب مي‌شود كه بيمار در محيط واقعي، مهارت يافتن راه‌هاي جايگزين را داشته باشد.
8. به بيمار كمك كنيد تا يك شبكه حمايتي- اجتماعي غيرمعتاد از افراد خانواده، دوستان و همكاران به‌وجود آورد. اين شبكه از يك سو مدل رفتاري فاقد سو مصرف مواد را ارايه مي‌كند و از سوي ديگر به بيمار در اعمال كنترل بر مصرف مواد كمك مي‌كند.
9. به بيمار نحوه مدارا با هيجـان‌هاي منفي را آموزش دهيد. بسيــاري از اوقات بيماران از احساس‌هايي نظيرتنهايي، خلأ دروني، بي حوصلگي، طرد شدن، خشم و غمگيني رنج مي‌برند كه عامل مهمي در مصرف مجدد مواد است. از بيمار بخواهيد:
– ليستي از موقعيت‌هايي كه موجب ناراحتي اش مي شوند فراهم كند و در صورت امكان از آن‌ها اجتناب كند.
– ليستي از موقعيت‌هايي كه موجب احساس بهتر شدن در بيمار مي‌شود فراهم كند و در صورت لزوم از آن‌ها استفاده كند.
– به جاي سركوب كردن خشم و ديگر احساسات منفي، آن را با اطرافيان و يا درمانگر در ميان بگذارد.
10. اختلال‌هاي روان‌پزشكي نظير اختلال‌هاي خلقي، اضطرابي و خواب را درمان كنيد.
11. با بيمار قرارداد ببنديد كه اگر به دليل ولع شديد ممكن است كنترل خود را از دست بدهد با پزشك، دوستان و خانواده تماس بگيرد.
12. اگر دچار لغزش شد و مواد را دوباره استفاده كرد با درمانگر تماس بگيرد.
13. به مشكلات ديگر بيمار توجه كنيد و در صورت لزوم به مراكزي كه مي‌توانند بيمار را حمايت كنند ارجاع دهيد.
