رینیت آلرژیک، رینیت فصلی یا تب یونجه نیز نامیده می شود، و برغشاء مخاطی بینی تاثیر می گذارد. یکی از شایع ترین واکنش های افزایش حساسیت است. رینیت آلرژیک و التهاب مخاط بینی ، معمولا با ترشحات بینی آب و خارش بینی و چشم همراه است.
رينيت آلرژيک ممکن است فصلي يا دايمي باشد. رينيت آلرژيک فصلي ناشي از آلرژي‌زاهاي فصلي است. رينيت آلرژيک دايمي مي‌تواند ناشي از مايت‌هاي موجود در گرد و خاک، کپک، آلرژي‌زاهاي حيواني، آلرژي‌زاهاي شغلي يا گرده‌ها باشد. عوامل خطرزا براي رينيت آلرژيک عبارتند از سابقه خانوادگي آتوپي، سطح سرمي ايمونوگلوبولين E (IgE) بيش از IU/mL100 (kIU/L 100) پيش از 6 سالگي، طبقه اجتماعي ـ اقتصادي بالاتر و مثبت بودن آزمون خراش پوستي آلرژي. تشخيص رينيت از طريق سابقه علايم و معاينه فيزيکي است. آزمون پوستي براي آنتي بادي IgE اختصاصي، آزمون تشخيصي ارجح براي فراهم نمودن شواهد آلرژيک بودن علت علايم بيمار به شمار مي‌رود.
آکادمي آلرژي، آسم و ايمونولوژي آمريکا، کالج آلرژي، آسم و ايمونولوژي آمريکا و شوراي مشترک آلرژي، آسم و ايمونولوژي، راهکار «تشخيص و درمان رينيت: راهکار روزآمد شده طبابت» را تدوين نموده‌اند. مولفان براي روزآمد کردن راهکار طبابت رينيت سال 1998، از يک مطالعه مروري روي مقالات پزشکي اخير استفاده نموده‌اند. اين راهکار روزآمد شده علاوه بر ارايه مروري بر طبقه‌بندي و تشخيص افتراقي رينيت، بر درمان رينيت آلرژيک متمرکز است.
گرده‌ها، قارچ‌ها، مايت‌هاي موجود در گرد و خاک، حيوانات خزدار و فضولات حشرات، شايع‌ترين محرک‌هاي رينيت آلرژيک به شمار مي‌روند. بيماران دچار آلرژي شديد به گرده بايد در زمان‌هايي که شمار گرده‌ها بالاست، از بيرون رفتن خودداري کنند. بيماران دچار آلرژي به قارچ‌ها بايد با حذف منابع رطوبت، تعويض مواد آلوده و شستن سطوح بدون منفذ با محلول سفيدکننده رقيق، مواجهه خود را کاهش دهند. در مورد آلرژي به مايت‌هاي موجود در گرد و خاک، بيماران بايد رطوبت منزل خود را کنترل کرده، تخت خواب را با پوشش‌هاي ضدمايت گرد و خاک پوشانده، کف منزل را با جاروي برقي قوي تميز و از مواد کنه‌کش استفاده کنند. پرهيز از هر گونه تماس با حيوانات موثرترين راه پرهيز از محرک‌هاي حيواني رينيت آلرژيک است.
درمان دارويي
درمان دارويي رينيت آلرژيک مي‌تواند شامل چند داروي خوراکي و داخل بيني مثل آنتي‌هيستامين‌ها، ضداحتقان‌ها، کورتيکواستروييدها و آنتي‌کولينرژيک‌ها باشد (جدول1).
آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي
آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم براي درمان رينيت آلرژيک بر آنتي‌هيستامين‌هاي نسل اول ارجح هستند (جدول 2). آنتي‌هيستامين‌هاي نسل اول مي‌توانند باعث آرامبخشي (sedation)، اختلال عملکرد و آثار آنتي‌کولينرژيک گردند در حالي که آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم به اين اندازه اين آثار را ايجاد نمي‌کنند. برخي آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم که ممکن است آثار آرامبخشي داشته باشند، عبارتند از لوراتادين و دس‌لوراتادين با دوز بيش از مقدار توصيه شده؛ با اين حال ستريزين و آزلاستين داخل بيني ممکن است حتي با دوز توصيه شده باعث آرامبخشي گردند. نشان داده نشده که فکسوفنادين باعث آرامبخشي شود.
آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني
آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني را مي‌توان درمان خط اول رينيت آلرژيک دانست (جدول 2)؛ هر چند اثربخشي آنها در کل کمتر از کورتيکواستروييدهاي داخل بيني است. تاثير آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني براي درمان رينيت آلرژيک فصلي معادل يا بيشتر از آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي نسل دوم است؛ البته اين داروها به خاطر جذب سيستميک با آرامبخشي همراه هستند و ممکن است واکنش‌هاي آزمون‌هاي پوستي را مهار کنند. آنتي‌هيستامين‌هاي داخل بيني اثر باليني قابل توجهي بر احتقان بيني دارند.
ضداحتقان‌هاي خوراکي و موضعي
ضداحتقان‌هاي خوراکي مثل پسودوافدرين و فنيل افرين، آگونيست آلفا ـ آدرنرژيک هستند که براي کاهش احتقان بيني مورد استفاده قرار مي‌گيرند؛ عوارض جانبي مي‌تواند شامل بي‌خوابي، تحريک‌پذيري و تپش قلب باشد. در سالمندان و کودکان کم سن و نيز بيماران داراي سابقه آريتمي قلبي، آنژين صدري، بيماري‌هاي عروق مغز، پرفشاري خون، انسداد گردن مثانه، گلوکوم يا هيپرتيروييدي بايد از ضداحتقان‌ها با احتياط استفاده کرد. ضداحتقان‌هاي موضعي براي درمان کوتاه مدت، متناوب يا دوره‌اي احتقان بيني مناسبند ولي به خاطر خطر رينيت دارويي نبايد هر روز مورد استفاده قرار بگيرند.
داروهاي سرفه و سرماخوردگي بدون نسخه
اثربخشي داروهاي سرماخوردگي و سرفه براي درمان عفونت‌هاي تنفسي فوقاني در کودکان زير 6 سال ثابت نشده است. در اين جمعيت به خاطر احتمال سميت بايد از اين داروها پرهيز نمود.
کورتيکواستروييدهاي داخل بيني
کورتيکواستروييدهاي داخل بيني موثرترين دارو براي کنترل علايم رينيت آلرژيک به شمار مي‌روند (جدول 3). مطالعات نشان داده‌اند که آنها در درمان رينيت آلرژيک فصلي از ترکيب آنتي‌هيستامين و آنتاگونيست لکوترين موثرترند. کورتيکواستروييدهاي داخل بيني در صورتي که به صورت منظم يا براساس نياز مصرف شوند، مي‌توانند باعث تسکين بيماران دچار رينيت آلرژيک فصل شوند، هر چند استفاده مداوم مي‌تواند موثرتر باشد. قدرت موضعي، قابليت حل در ليپيد و ميل ترکيبي (affinity) در محصولات مختلف مي‌تواند متفاوت باشد؛ البته به نظر نمي‌رسد که اين امر بر پاسخ باليني کلي دارو موثر باشد. در کل کورتيکواستروييدهاي داخل بيني با عوارض جانبي سيستميک قابل ملاحظه‌اي همراه نيستند ولي تحريک و خونريزي بيني ممکن است رخ دهد. سوراخ شدن سپتوم بيني نادر است.
کورتيکواستروييدهاي خوراکي
علايم شديد يا مقاوم بيني يا پوليپوز قابل ملاحظه بيني را مي‌توان با 7-5 روز کورتيکواستروييد خوراکي درمان نمود. البته تجويز منفرد کورتيکواستروييدهاي تزريقي توصيه نمي‌شود. تجويز مکرر به خاطر افزايش خطر عوارض جانبي درازمدت کورتيکواستروييدها کنترانديکه است.
کرومولين سديم داخلي بيني
کرومولين سديم داخل بيني مي‌تواند براي پيشگيري و درمان رينيت آلرژيک موثر باشد هرچند در بيشتر بيماران تاثير کمتري از کورتيکواستروييدها دارد. عوارض جانبي آن ناچيز است ولي در مقايسه با آنتاگونيست‌هاي لکوترين و آنتي‌هيستامين‌ها به اندازه کافي مورد مطالعه قرار نگرفته است.
آنتي کولينرژيک‌هاي داخل بيني
آنتي کولينرژيک‌هاي داخل بيني مي‌توانند آبريزش بيني را کاهش دهند ولي ممکن است بر ديگر علايم بيني تاثير نداشته باشند. عوارض جانبي آنها ناچيزند؛ البته مي‌توانند باعث خشکي غشاهاي بيني گردند. براي افزايش اثربخشي در درمان آبريزش بيني بايد افشانه بيني ايپراتروپيوم (Atrovent) همراه با يک کورتيکواستروييد داخل بيني مورد استفاده قرار گيرد.
داروهاي ضدلکوترين خوراکي
داروهاي ضد لکوترين خوراکي، به تنهايي يا در ترکيب با آنتي‌هيستامين‌ها، در درمان رينيت آلرژيک موثرند.
اوماليزوماب
هرچند اوماليزوماب براي درمان رينيت آلرژيک موثر است، اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) آن را تنها براي استفاده در بيماران دچار آسم آلرژيک تاييد کرده است.
سالين داخل بيني
محلول سالين موضعي در صورت استفاده به تنهايي يا به عنوان درمان کمکي، براي درمان علايم آبريزش بيني يا رينوسينوزيت مزمن موثر است.
ايمني‌درماني بر ضد مواد آلرژي‌زا
ايمني‌درماني بر ضد مواد آلرژي‌زا در درمان رينيت آلرژيک موثر بوده، بايد در بيماران داراي شواهد آنتي‌بادي‌هاي IgE اختصاص بر ضد آلرژي‌زاهاي متناسب مدنظر قرار گيرد. اين درمان مي‌تواند از ايجاد حساسيت به آلرژي‌زاهاي جديد جلوگيري نمايد و خطر ابتلا به آسم را در بيماران دچار رينيت آلرژيک کاهش دهد.
جراحي
هيچ درمان جراحي براي رينيت آلرژييک وجود ندارد؛ با اين حال مي‌توان آن را براي درمان بيماري‌هاي همزمان مثل انسداد بيني در اثر انحراف شديد سپتوم بيني يا هيپرتروفي توربينه تحتاني، هيپرتروفي آدنوييد يا سينوزيت مقاوم توصيه کرد.
|
جدول1. گزينه‌هاي دارويي براي رينيت آلرژيک |
|
| دارو | ملاحظات درماني |
| درمان تک دارويي | |
|
داروهاي خوراکي |
|
|
آنتي هيستامين‌ها (آنتاگونيست‌هاي گيرنده هيستامين H1)
|
استفاده مداوم بيشترين تاثير را براي SAR و PAR دارد ولي به خاطر شروع اثر نسبتا سريع براي استفاده در موارد نياز در AR دوره‌اي هم مناسب است براي احتقان بيني کمتر از ديگر علايم بيني موثر است در کل گزينه‌هاي ديگر براي AR شديدتر بهترند در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي داخل بيني تاثير کمتري براي AR (با اثربخشي مشابه براي علايم چشمي همراه) دارد در کل براي رينيت غيرآلرژيک بي‌تاثير است و لذا براي رينيت مختلط انتخاب‌هاي ديگر نوعا بهترند در کل براي پرهيز از آرامبخشي، اختلال عملکرد و آثار آنتي‌کولينرژيک آنتي هيستامين‌هاي نسل اول، داروهاي نسل دوم ارجح هستند فکسوفنادين، لوراتادين و دس‌لوراتادين که از داروهاي نسل دوم هستند، با دوزهاي توصيه شده آرامبخشي ايجاد نمي‌کنند |
|
کورتيکواستروييدها
|
يک دوره کوتاه (7-5 روز) کورتيکواستروييدهاي خوراکي مي‌تواند براي علايم شديد بيني مناسب باشد بر تجويز منفرد يا مکرر کورتيکواستروييدهاي داخل عضلاني که بايد از آن اجتناب کرد، ارجح است |
|
ضداحتقان‌ها
|
پسودوافورين احتقان بيني را کاهش مي‌دهد عوارض جانبي عبارتند از بي‌خوابي، تحريک‌پذيري، تپش قلب و پرفشاري خون |
|
آنتاگونيست‌هاي گيرنده لکوترين
|
مونته‌لوکاست براي SAR و PAR تاييد شده‌است اثربخشي آنها تفاوت قابل ملاحظه‌اي با آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي ندارد (معمولا لوراتادين براي مقايسه در نظر گرفته مي‌شود) براي رينيت و آسم تاييد شده‌اند؛ مي‌توانند در بيماران دچار هر دو بيماري مد نظر قرار گيرند عوارض جانبي ناچيز |
|
داروهاي داخل بيني آنتي‌کولينرژيک (ايپراتروپيوم)
|
آبريزش بيني را کاهش مي‌دهد ولي ديگر علايم SAR و PAR را کاهش نمي‌دهد به خاطر شروع اثر سريع براي رينيت دوره‌اي مناسب است عوارض جانبي آن ناچيز است ولي خشکي غشاهاي بيني ممکن است رخ دهد |
|
آنتي هيستامين‌ها
|
براي SAR و PAR موثرند شروع اثر سريع قابل ملاحظه از نظر باليني آنها را براي استفاده در هنگام نياز در AR دوره‌اي مناسب مي‌سازد اثربخشي براي AR معادل يا بيشتر از آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي نسل دوم است و اثر باليني قابل ملاحظه‌اي بر احتقان بيني دارد براي علايم بيني تاثير کمتري نسبت به کورتيکواستروييدهاي داخل بيني دارد انتخاب مناسبي براي رينيت مختلط است زيرا براي رينيت وازوموتور نيز تاييد شده است عوارض جانبي آزلاستين داخل بيني عبارتند از طعم تلخ و خواب‌آلودگي |
|
کورتيکواستروييدها
|
موثرترين درمان تک دارويي براي SAR و PAR موثر براي تمام علايم SAR و PAR از جمله احتقان بيني استفاده در صورت نياز (مثلا بيش از 50 روزها مورد استفاده قرار گيرد) براي SAR موثر است مي‌تواند براي AR دوره‌اي مدنظر قرار گيرد سرعت شروع اثر معمولا کمتر از آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي يا داخل بيني است و معمولا ظرف 12 ساعت رخ مي‌دهد و ممکن است در برخي بيماران پس از 4-3 ساعت نيز شروع شود براي SAR و PAR از ترکيب آنتي‌هيستامين خوراکي و آنتاگونيست‌هاي گيرنده لکوترين موثرتر است براي علايم چشمي همراه AR اثربخشي مشابهي با آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي دارد انتخاب مناسبي براي رينيت مختلط است زيرا براي رينيت غير آلرژيک نيز موثر است در بزرگسالان فاقد عوارض جانبي سيستميک قابل توجه است در صورت استفاده با دوزهاي توصيه شده، نشان داده نشده است که باعث سرکوب رشد در کودکان دچار PAR گردد عوارض جانبي موضعي ناچيزي دارد ولي ممکن است تحريک و خونريزي بيني رخ دهد و سوراخ شدگي سپتوم بيني به ندرت گزارش شده است |
|
کرومولين سديم
|
شروع اثر آن ظرف 7-4 روز براي درمان نگهدارنده AR است؛ ممکن است حصول فايده کامل چند هفته وقت ببرد در مورد رينيت دوره‌اي تجويز آن درست پيش از مواجهه با آلرژي را به مدت 8-4 ساعت در مقابل پاسخ آلرژيک محافظت ايجاد مي‌نمايد اثر کمتري از کورتيکواستروييدهاي خوراکي دارد؛ براي مقايسه با آنتاگونيست‌هاي لکوترين و آنتي‌هيستامين‌ها داده‌هاي کافي وجود ندارد عوارض جانبي ناچيز |
|
ضداحتقان‌ها
|
براي درمان کوتاه مدت و احتمالا دوره‌اي احتقان بيني ولي به خاطر خطر رينيت دوره‌اي براي استفاده هر روزه مناسب نيست در صورت وجود ادم قابل توجه مخاط بيني ممکن است به تحويل داخل بيني ساير داروها کمک کند تسکين موثرتر احتقان بيني نسبت به آنتي‌هيستامين‌ها به تنهايي |
| درمان ترکيبي آنتي‌هيستامين خوراکي با ضداحتقان خوراکي | |
|
آنتي هيستامين خوراکي با آنتاگونيست خوراکي گيرنده لکوترين
|
ممکن است از درمان تک دارويي با آنتي‌هيستامين يا آنتاگونيست گيرنده لکوترين موثرتر باشد از کورتيکواستروييدهاي داخل بيني تاثير کمتري دارد درمان جايگزين براي بيماراني که به کورتيکواستروييدهاي داخل بيني جواب نمي‌دهند يا پذيرش آنها را ندارند |
|
آنتي‌هيستامين خوراکي با آنتي‌هيستامين داخل بيني |
مي‌توان اين ترکيب را مد نظر قرار داد هر چند مطالعات شاهددار در مورد افزايش فايده وجود ندارند |
|
آنتي‌هيستامين خوراکي با کورتيکواستروييد داخل بيني |
مي‌توان اين ترکيب را مد نظر قرار داد هر چند مطالعات حمايت کننده از آن محدودند و بسياري از مطالعات به نفع اين ترکيب نيستند |
|
آنتي کولينرژيک داخل بيني با کورتيکواستروييد داخل بيني |
مصرف هم زمان افشانه بيني بين ايپراتروپيوم و يک کورتيکواستروييد داخل بيني براي آبريزش بيني موثرتر از تجويز هر يک از 2 دارو به تنهايي است |
|
آنتي هيستامين داخل بيني با کورتيکواستروييد داخل بيني
|
براساس داده‌هاي محدود مي‌توان اين ترکيب را مد نظر قرار داد در مورد فاصله بهينه بين تجويز 2 افشانه داده‌هاي کافي وجود ندارد براي رينيت مختلط ممکن است فايده افزوده شده اين ترکيب قابل ملاحظه باشد |
|
آنتاگونيست خوراکي گيرنده لکوترين با کورتيکواستروييد داخل بيني |
تسکين عيني (evitcejbus) بيشتري در مطالعات محدود داشته است؛ با اين حال داده‌ها کافي نيستند |
|
AR= رينيت آلرژيک؛ PAR= رينيت آلرژيک دايمي؛ SAR= رينيت آلرژيک فصلي.
|
|
|
جدول2. آنتي هيستامين‌هاي خوراکي و داخل بيني |
||
| دارو | سن حداقل | دوز بزرگسالان |
| نسل دوم | ||
|
آکري‌واستين/پسودوافدرين* |
12 سال |
8 ميلي‌گرم چهار بار در روز |
|
آزلاستين |
5 سال |
2 افشانه براي هر سوراخ بيني دو بار در روز |
|
ستريزين* |
6 ماه |
10-5 ميلي‌گرم روزانه |
|
دس‌لوراتادين* |
6 ماه |
5 ميلي‌گرم روزانه |
|
فکسوفنادين* |
2 سال |
180 ميلي‌گرم روزانه يا 60 ميلي‌گرم دو بار در روز |
|
لووستريزين |
6 سال |
5 ميلي‌گرم روزانه |
|
لوراتادين* |
2 سال |
10 ميلي‌گرم روزانه |
|
اولوپاتادين |
12 سال |
2 افشانه براي هر سوراخ بيني دو بار در روز |
|
نسل اول |
||
|
برم‌فينرامين |
2 سال |
24-12 ميلي‌گرم دو بار در روز |
|
کلرفينرامين* |
2 سال |
4 ميلي‌گرم چهار بار در روز |
|
کلماستين* |
6 سال |
34/1 ميلي‌گرم دو يا سه بار در روز |
|
سيپروهپتادين |
2 سال |
4 ميلي‌گرم سه بار در روز |
|
ديفن هيدرامين |
2 سال |
50-25 ميلي‌گرم چهار بار در روز |
|
هيدروکسي‌زين |
تمام سنين |
25 ميلي‌گرم چهار بار در روز |
|
پرومتازين |
2 سال |
25 ميلي‌گرم چهار بار در روز |
|
تريپروليدين |
6 سال |
5/2 ميلي‌گرم چهار بار در روز |
|
*همراه با ضداحتقان موجود است.
|
||
تصميم‌گيري در مورد درمان
برنامه درماني بيمار بايد براساس طيف، مدت و شدت علايم، يافته‌هاي معاينه فيزيکي، بيماري‌هاي همزمان، سن و ترجيحات فرد استوار باشد. درمان رينيت مستلزم همکاري بيمار و پزشک، پرهيز از محرک‌هاي محيطي و استفاده مناسب از درمان دارويي است. اهميت پايبندي به درمان به منظور حصول پيامدهاي بهينه را بايد به بيماران و مراقبان آموزش داد.
ملاحظات خاص
پزشکان بايد براي انتخاب دارو براي درمان رينيت در زنان باردار، از گروه‌هاي خطر FDA استفاده کنند. داده‌هاي مشاهده‌اي، بي‌خطري آنتي‌هيستامين‌هاي نسل اول و نسل دوم را نشان داده‌اند. در سه ماهه اول بايد از مصرف ضداحتقان‌هاي خوراکي اجتناب نمود. ممکن است وضعيت بي‌خطري ضداحتقان‌هاي موضعي در صورت استفاده کوتاه مدت بهتر باشد. استفاده از کرومولين سديم، مونته‌لوکاست و کورتيکواستروييدهاي داخل بيني طي بارداري بي‌خطر دانسته مي‌شود. طي بارداري مي‌توان ايمني‌درماني براي رينيت آلرژيک را البته بدون افزايش دوز، ادامه داد.
بيماران سالمند ممکن است دچار رينيت ناشي از تغييرات فيزيولوژيک ناشي از افزايش سن، مثل بيش‌فعاليتي کولينرژيک، تغييرات آناتوميک و دارويي (که به علل ديگر مصرف مي‌شوند)، گردند.
پزشک هنگام انتخاب يک درمان براي رينيت در ورزشکاران بايد دارويي را تجويز کند که منافاتي با مقررات مسابقه نداشته باشد و تاثير سويي بر عملکرد بيمار نداشته باشد.
مشاوره و ارجاع
مشخص شده است که ارجاع يا مشاوره با يک متخصص آلرژي يا ايمونولوژي، پيامدهاي بيمار را بهبود مي‌بخشد و در صورت عدم کنترل کافي علايم بيمار، کاهش کيفيت زندگي، ايجاد عوارض جانبي دارويي، تمايل بيمار به شناسايي آلرژي‌زاهاي اختصاصي خود، ابتلا به بيماري‌هاي همزمان مثل آسم يا سينوزيت راجعه يا در صورتي که بيمار به فکر ايمني‌درماني بر ضد آلرژي‌زا باشد، بايد اين درمان را مد نظر قرار داد.
|
جدول3. کورتيکواستروييدهاي داخل بيني |
||||
| دارو | دوز بزرگسالان | دوز کودک | سن حداقل | گروه خطر بارداري / شيردهي طبق طبقه‌بنديFDA |
|
بکلومتازون |
2-1 افشانه در هر سوراخ بيني دو بار در روز |
2-1 افشانه در هر سوراخ بيني دو بار در روز |
6 سال |
C |
|
بودزونيد |
4-1 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
2-1 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
6 سال |
C |
|
سيکلزونيد |
2 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
کاربرد ندارد |
12 سال |
C |
|
فلونيزوليد |
2 افشانه در هر سوراخ بيني دو يا سه بار در روز |
2 افشانه در هر سوراخ بيني دو بار در روز |
6 سال |
C |
|
فلوتيکازون فوروئات |
2 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
1 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
2 سال |
C |
|
فلوتيکازون پروپيونات |
2 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
2-1 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
4 سال |
C |
|
مومتازون |
2 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
يک افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
2 سال |
C |
|
تريامسينولون |
2-1 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
2-1 افشانه در هر سوراخ بيني روزانه |
6 سال |
C |
|
FDA= اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده |
||||
