بررسی جامع ، مشاهده سریع و درمان به موقع شما برای بیمارانی که دچار خونریزی بسیار زیاد یا Excessive پس از عمل جراحی قلب باز شده اند فرق بین مرگ و زندگی رامشخص میکند . هر ساله در ایالات متحده بیش از ۶۴۰۰۰۰ بیمار تحت عمل جراحی قلب باز قرار می گیرند . در بالغین مکررترین و موفق ترین پروسیجر جراحی ، CABG است . خونریزی Excessive به زمانی که خون از دست رفته به طور متوسط به ۱۰۰ تا ۲۰۰ سی سی در ساعت برای ۴ ساعت اول یا بیش از ۲ لیتر در ۲۴ ساعت پس از جراحی برسد اطلاق می شود . بیمارانی که قبلا جراحی قلب داشتند و خصوصا افرادی که جراحی های پیچیده تری مانند CABG همراه با ترمیم دریچه را انجام داده اند نسبت به افرادی که تنها CABG شده اند بیشتر احتمال خونریزی دارند .
شایعترین محل خونریزی پس از عمل :
شاخه های جانبی از گرافتهای بای پس که در امتداد دیواره ی قفسه سینه است و ابتدای مکانی که شریان های Mammary داخلی راست یا چپ برای برقراری مجدد جریان خون به شریان LAD پیوند زده میشوند ، می باشد . بیمارانی که روی دستگاه Cardio Pulmunary Baypss – CPB قرار می گیرند ، بیشتر از بیمارانی که off pump عمل می شوند احتمال خونریزی دارند . همچنین کاستن درجه ی حرارت بدن برای مدتی منجر به کاهش عملکرد پلاکتی می شود .
- ارزیابی های قبل از عمل که عیوب فاکتورهای انعقادی ، شمارش و عملکرد پلاکتی ، هماتوکریت و حجم خون را مشخص و اصلاح نمایند ، خطرات و عوارض خونریزی حین و پس از عمل را کاهش می دهند .
- از بیماران جراحی قلب باید بصورت روتین در مورد اختلالات انعقادی ارثی مثل هموفیلی و بیماری فون ویل براند و اکتسابی مثل لوپوس و لوسمی لنفوسیتیک و استفاده اخیر از دارو های OTC مانند آسپیرین و ایبوپروفن و جایگزین های رژیم غذایی مثل Ginseng ، Vit E ، سیر و هر چیزی که انعقاد را مختل می نماید اطلاع کسب نمود .
- مصرف دارو های آنتی ترومبوتیک که نقش مهمی در پیشگیری و درمان بیماری قلبی عروقی دارند می تواند منجر به خونریزی شود .
- دسته ای که فاکتور های انعقادی را در کبد ، مهار می کنند مانند : وارفارین
- دسته ای که با انعقاد خون به وسیله ی مهار فعالیت ترومبین تداخل می کند مانند : آنتی کواگولانتهای هپارین ، Lepirudin
- دارو های ضد پلاکتی مثل : آسپیرین ، کلوپیدگرول ، Triofiban و Epitifibatide که پلاکت ها را از تجمع بصورت لخته های مضر حفظ می کند .
بیمارانی که دارو های ضد انعقادی با اثر بخشی بالا دریافت می نمایند و نیاز به جراحی اورژانسی دارند می توانند توسط تست P2Y12 با حساسیت بالا آزمایش شوند ، این تست نشان داده که بعضی افراد ممکنست جهت جراحی در کوتاهترین زمان ۱ تا ۲ روز آماده شوند . بیمارانی که جراحی آنها بصورت Elective است باید داروهای ضد پلاکتی با اثر بخشی بالا مانند کلوپیدرول را حداقل ۵ تا ۷ روز و دارو های با قدرت پایین مانند آسپیرین را از یک تا ۳ روز قبل عمل به منظور کاهش ریسک خونریزی قطع نمایند . بیمارانی که وارفارین مصرف می نمودند باید مصرف آن را حداقل ۵ روز قبل از جراحی قطع کنند ، بعضی نیز ممکن است به Vit K و یا ترکیب آن با FFP جهت خنثی نمودن اثرات وارفارین نیاز پیدا کنند . این فرایند ممکنست بطور عموم بین ۶ تا ۸ ساعت به طول انجامد .
- ضمن بررسی درناژ لوله های سینه ای و برونده قلب ، هموگلوبین و فشار خون و برونده ادراری بیمار را هم همزمان مانیتور کنید . هرگونه کاهش در یکی یا بیشتر می تواند نشانه ای از خونریزی داخلی باشد .
- در صورت شک به خونریزی می توان هماتوکریت و درناژ جمع آوری شده از طریق لوله های سینه ای را مستقیما اندازه گیری نمود .
- در صورتی که درناژ بطور ناگهانی کاهش یافته و یا متوقف شود و با تغییر پوزیشن بیمار نیز ادامه نیابد ، ممکن است مشکل وجود لخته در لوله های سینه ای یا پریکارد باشد .
- هرگز لخته ی لوله های سینه ی را ساکشن نکنید ، زیرا فشار منفی ایجاد شده می تواند باعث خونریزی شود . به جای آن به آرامی لخته ها را ماساژ دهید تا از مسدود شدن لوله های سینه ای پیشگیری شود.
- وجود لخته در پریکارد می تواند باعث تجمع خون و تامپوناد قلبی شود .
- در صورت کاهش صدا های قلب ، افزایش فشار وریدی و فشار وج شریان پولموناری ، کاهش برون ده ادراری و کاهش اندکس قلبی خصوصا وجود نبض پارادوکس ، CXRay انجام دهید . اگر XRay ، مدیاستن Wide یا گسترش لخته رانشان دهد تامپوناد قلبی را تایید می کند ، که باید ضمن درخواست کمک اورژانسی ، جهت پریکاردیوسنتز در بالین بیمار و یا بازگشت بیمار به اتاق عمل آماده شوید .
Pericardial Effusion
دارو درمانی برای بیماران در معرض خطر :
قدم اول در کنترل خونریزی Excessive با علت مشکوک و کواگولوپاتی ، دادن FFP است سپس بسته به میزان فشار خون ، هماتوکریت ، پیچیدگی جراحی و سایر نتایج آزمایشگاهی مانند ACT ، INR ، aPTT بیمار ممکن است به ترانسفوزیون اضافی دارو های هماتواستاتیک یا آنتی فیبرینولیتیک نیاز یابد .
- آنتی فیبرینولیتیک ها مانند آمینوکاپروئیک اسید ، ترانکسامیک اسید و آپروتینین بوسیله متوقف نمودن شکست فیبرین از خونریزی پیشگیری می نمایند .
- هماتواستاتیک ها مانند Vit K اثرات وارفارین را خنثی می کنند و از خونریزی در سطح مویرگها پیشگیری می نمایند .
بیش از ۱۴ سال گذشته گسترده ترین طیف دارو جهت قطع خونریزی در بیماران با ریسک بالا ، آپروتینین بوده است و توسط FDA تایید شده ، اگر چه این سازمان در سال ۲۰۰۷ بعلت گزارشی از یک مطالعه ی کانادایی مبنی بر افزایش ریسک نارسایی کلیوی ، MI ، نارسایی قلبی ، حمله مغزی و مرگ ، برای مدتی خرید و فروش آنرا متوقف نمود .
- تنفس کوتاه
- درد در قفسه سینه و کشاله ران یا پاها
- اختلال تکلم
- تغییرات بینایی
- ضعف در بازو و پا یا کاهش هماهنگی
از جمله دارو های دیگری که در این زمینه موثرند Recombinant Activated Factor است که در درمان خونریزی در بیماران هموفیلی به کار می رود . مطالعات روی استفاده از دسموپرسین DDAVP ، که سطح پلاسمایی فاکتور همراه VII را می سازد نشان می دهد که این دارو در کاهش خونریزی در حین عمل قلب باز موثر است . همچنین اریتروپویتین برای بیماران غیر جراحی قلبی که آنمی قبل از عمل دارند مفید است . مدت لازم برای تاثیر این دارو ۴ تا ۶ روز است بنابراین در بیمارانی که نیاز به جراحی اورژانس دارند کاربرد ندارد .
در اروپا محلول های HES به طور گسترده ای به منظور افزایش حجم خون در بیماران با خونریزی وسیع متعاقب جراحی قلب استفاده می شود . مشکل این محلول ها توانایی ایجاد لخته در دوزهای بالای آن است . البته نسل دوم و سوم محلول های HES با وزن مولکولی کم ، سریعتر متابولیزه شده و بر بعضی نگرانی های ناشی از کواگولوپاتی غلبه می کنند .
- سن بالا خصوصا بالای ۷۰ سال
- کمی حجم RBC قبل از عمل ناشی از آنمی یا جثه ی کوچک
- درمان قبل از عمل با دارو های ضد پلاکتی مثل کلوپیدگرول یا آنتی کواگولانتها مثل وارفارین
- پروسیجر های پیچیده یا جراحی دوباره
- جراحی های اورژانسی
- بیماریهای همراه غیر قلبی مثل دیابت ، بیکفایتی کلیه یا نارسایی کبد
سایر عوامل خطر زا برای خونریزی عبارتند از :
- کواگولاپاتی یا نارسایی پلاکتی ارثی مثل هموفیلی B یا A و بیماری Von wille brand
- کواگلوپاتی اکتسابی یا آنومالی پلاکتی شامل لوسمی لنفوسیتی مزمن ، سیروز کبدی یا لوپوس
- بیماری عروق Peripheral
- زمان طولانی بای پس قلبی – عروقی
- نیاز به تزریق خون زمانی که بیمار روی CPB است
- استفاده از شریان داخلی Mammary جهت پیوند
- درجه حرارت پایین بدن در ICU
استفاده از ترانسفوزیون به صورت محدود :
به منظور محدود سازی خطرات همراه با ترانسفوزیون خون اهدایی در بیمارانی که جراحی Elective دارند و به میزان کافی جهت اهدای خون خودشان سالم هستند تشویق به ترانسفوزیون می شوند . همچنین در طول جراحی بیماران CABG ، به طور روتین خون حاصل از حفره های مدیاستینال به منظور استفاده ی کمتر از خون اهدایی مجددا به بیمار تزریق می شود . بازیابی RBC در هنگام عمل با استفاده از دستگاه Cell – Saving جهت نگهداری خون در جراحی قلبی که از بای پس قلبی – عروقی استفاده می شود ، کمک کننده است
