دفترچه های بیمه برای سهولت درمان و کاهش هزینه ها بسیار مفید است اما شاید تبعات سو استفاده از این دفترچه ها را ندانید.مطابق قانون تامین اجتماعی، سوء استفاده و یا اجازه دادن برای سوء استفاده از دفترچه های درمانی، تخلف محسوب شده و مجازات هایی برای آن پیش بینی شده است.
کارشناسان ناظر بیمارستانی در ساعات اداری به صورت مقیم یا سیار، در بیمارستان های طرف قرارداد با این سازمان حضور دارند و با ایفای نقش نظارتی و هدایتی، موجب تسهیل روابط سازمان با بیمارستان های طرف قرارداد و بیماران بیمه شده می شوند.
لازم به ذکر است؛ این ناظرین با انجام برخی اقدامات، روابط بین سازمان تامین اجتماعی و بیمارستانهای طرف قرارداد و بیمه شدگان را تسهیل می کنند؛ به عنوان مثال با حضور بر بالین بیماران بیمه شده، ضمن رؤیت دفترچه درمانی و مطابقت آن با بیمار، طبق ضوابط، معرفی نامه صادر می کنند. معرفی نامه بیمارستانی در حکم تأیید استحقاق بیمه شده و تضمین احتساب هزینه های بیمارستانی مطابق قوانین و ضوابط سازمان تأمین اجتماعی است.
همچنین کارشناسان ناظر بیمارستانی، با بررسی و تأیید مواردی مانند نسخه دارویی گرانقیمت تا سقف ریالی مجاز، نسخه MRI با درخواست بیش از یک ناحیه و نیز لوازم پزشکی مورد استفاده بیمار، موجب حذف رفت وآمد اضافه بیماران به دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی می شوند.
بر این اساس بیمه شدگان تامین اجتماعی می توانند طی مدت بستری خود، در صورت برخورد با برخی مشکلات در ارتباط با نحوه محاسبه هزینه ها و چگونگی ارائه خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان، از مشاوره و راهنمایی ناظران بیمارستانی استفاده کنند.
ناظران بیمارستانی نیز با بررسی پرونده بالینی بیماران و رسیدگی اولیه به صورت حساب هزینه درمان بیمه شدگان، ضمن نظارت بر چگونگی تنظیم صورتحساب ها و رعایت تعرفه های پزشکی، موجب تسریع روند پرداخت مطالبات بیمارستان ها می شوند.
منبع:بلاغ
