اختلالات رفتاری در افراد بیشتر در دوران کودکی شروع به شکل گیری می کند. این موضوع اگر در دوران کودکی به موقع شناسایی شود و درست درمان شود ، در سنین بالاتر برای فرد دردسر ساز نخواهد بود ، اما مشکل اینجاست که بسیاری از خانواده ها توانایی شناسایی این اختلالات را ندارند.
رفتار بدون تفکر، کم توجهی و حواس پرتی، مشکل در هنگام بازی با هم سن و سالان، بی توجهی به حرف دیگران، مشکل در پیروی از دستورها، انجام کارهای خطرناک بدون آنکه به پیامد آنها فکر کند، رفتارهای آزار دهنده، نافرمانی و خودآزاری از جمله علایم بیماری ADHD در کودکان و نوجوانان است.
درمانهای مؤثر ADHD شامل استفاده از داروهای محرک و درمان رفتاری می شود. علیرغم اثبات اثربخشی داروهای محرک در درمان این اختلال، رویکردهای کاملاً دارویی چندان خوش بینانه ای نیستند.
همین دلیل باعث شده که انجمن روانشناسی آمریکا (APA) در طبقه بندی اش از این مداخلات تحت عنوان (درمانهای به لحاظ تجربی معتبر) یاد کند. مداخلات رفتاری مستلزم دستکاری عوامل محیطی پیش از بروز رفتار ناسازگار مانند محیط، ساختار یا پیامدهای این رفتار مانند توجه بزرگسالان است.
باتوجه به ماهیت مزمن و فراگیر این اختلال می بایست درمان های رفتاری نظیر دارو به گونه ای پیوسته و طولانی مدت در هر محیطی (منظور محیطی که اکنون اختلال در آن وجود دارد) به کار گرفته شوند.
بنابراین پیش از تشخیص لازم است از رفتار بیمار را با هنجارهای رشدی مقایسه و اختلال عملکرد را در چندین حوزه مورد ارزیابی قرار دهیم. همچنین باید اهداف درمانی شایسته مبتنی بر عملکرد بهنجار سنی باشند. به لحاظ رشدی درمان ها باید حساس بوده یعنی مستلزم توجه، دقت به سطح رشد شناختی، نیازها و چالش های بیمار باشد.
در این خصوص درمان های رفتاری برای کودکان سنین پایین باید شامل پیامدهای ملموس، معمول بوده و بلافاصله پس از رفتار ارائه شوند به طوری که کودک ارتباط بین رفتار خود و پیامد آن را درک کند.
درمان با استفاده از رفتارهای مناسب
به همین ترتیب درمان های نوجوانان نیز باید به اموری چون نیاز به استقلال توجه داشته باشند (مثل درگیر ساختن کامل آنها در مسیر درمان). در تمام گروه های سنی پیامدهایی باید انتخاب شوند که برای آن مرحله خاص رشدی به معنی داروی برانگیزاننده باشند.
مثلاً ممکن است برای نوجوانان وقفه تنبیه نامناسبی باشد حال آنکه گرفتن امتیازات، منع فعالیت هایی چون صحبت با تلفن، رفتن به مراکز تفریحی با دوستان، عدم دسترسی به ماشین تنبیه بسیار مؤثرتری محسوب گردد.
بدین ترتیب درمان ها می بایست با استفاده از راهکارهای رفتاری به لحاظ رشدی حساس به انتقال های رشدی تغییر یابند تا در این صورت منعکس کننده رفتارهایی باشند که بسیار آسیب رسان هستند نظیر ناتوانی در سازماندهی برای انتقال به مدارس.
کودکان در چندین بافت مهم یعنی خانه و مدرسه قرار دارند. این بافت ها در بردارنده چندین عامل خطرآفرین یا حفاظتی می باشند که باید این عوامل جهت ارتقاء پیامدهای رشدی مورد پرورش یا تغییر قرار گیرند.
طبق تعریف نشانه های ADHD و آسیب های مربوط به آن باید حداقل در دو حیطه وجود داشته باشد. بنابراین برای دستیابی به حداکثر سودمندی درمان ها در هر حیطه باید اجرا شوند به علاوه درمان های روانشناختی مؤثر در ADHD به والدین و معلمان به عنوان عواملی می نگرند که به وسیله آنها مستقیماً به کودک ارائه می شود.
بررسی ها حاکی از آن است که رفتارهای کودکان مبتلا به ADHD برای والدین و نیز احتمالاً برای معلمان استرس آور است. علاوه بر این بسیاری از والدین کودکان ADHD خود، آسیب شناسی روانی را تجربه می کنند که البته این امر با پاسخ زیر بهینه به درمان های ADHD مرتبط است. بنابراین درمان های جامع بر ارزیابی کامل نقاط قوت و ضعف محیط کودک (همچون خانواده، گروه همسالان، موقعیت کلاسی) به این صورت است که درمانها می توانند کودک، والدین و عوامل مؤثر در بروز رفتار مشکل آفرین را مورد هدف خود قرار دهند.
حداقل ۸۵درصد کودکان با تشخیص ADHD بوسیله داروهای محرک درمان شده اند. در تعدادی از بررسی ها بویژه سنجش نشانگان ADHD برای اکثریت کودکان (منظور کودکانی که این داروها برایشان تجویز شده است) اثرات مفید و عمده داروهای محرک آشکار گردیده است.
مثلاً ثابت شده است که محرک ها سبب کاهش حواس پرتی در کلاس و افزایش رفتار مربوط به تکلیف، قبولی و بازدهی تحصیلی می شوند. به علاوه مشخص شده که این داروها موجب کاهش رفتارهای اجتماعی منفی نظیر پرخاشگری، تعاملات ناشایست با همسالان، تعاملات منفی والد کودک می شوند.
با این حال چندین محدودیت مهم در رویکرد منحصراً داروشناختی به درمان ADHD وجود دارد که شامل موارد زیر می شوند: اثرات محدود داروهای محرک بر مشکلاتی چون پیشرفت تحصیلی و روابط با همسالان، این حقیقت که بیش از ۳۰درصد کودکان پاسخ مؤثر و روشن به محرکها نمی دهند.
نقش تأثیرگذار والدین
با گذشت زمان والدین ممکن است در مقابل این رفتارها از راهکارهای تربیتی ناسازگارانه استفاده کنند. البته این امر می تواند در حفظ یا برطرف کردن مشکلات رفتاری موجود مؤثر باشد به همین خاطر یکی از مؤلفه های درمان جامع برای درمان این افراد کار مستقیم با والدین است تا برای افزایش نتایج مثبت، رفتارهایشان را تغییر دهند.
از آنجایی که داشتن والدین ضعیف یکی از مهم ترین عامل پیامدهای منفی طولانی مدت در کودکان با مشکلات رفتاری است، تغییر و اصلاح مؤثرانه نحوه عمل این والدین از اهمیت برخوردار است. بنابراین آموزش رفتاری به والدین یکی از مؤثرترین راهها برای اصلاح رفتار آنها و در نتیجه درمان این مشکل است.
آموزش رفتاری به والدین در درمان کودکان ADHD اختلال مخالفت نافرمانی و نیز بسیاری از اختلالهای درون سازی از پیشینه طولانی مدت و موفقیت آمیزی برخوردار است. آموزش رفتاری والدین آشکارا برای آنها آموزشهای مربوط تکنیکهای تغییر رفتار را فراهم می آورد. این تکنیکها مبتنی بر اصول یادگیری اجتماعی هستند.به والدین آموزش داده می شود تا پیش آیندها و پیامدهای رفتار کودک خود را تشخیص و دستکاری کنند، رفتارهای مشکل آفرین را هدف قرار داده و بررسی کنند.رفتارهای اجتماعی را از طریق تحسین، توجه مثبت، پاداشهای محسوس مورد تشویق قرار داده و رفتارهای ناخواسته را طریق نادیده گرفتن با برنامه، وقفه و دیگر تکنیکهای مربوط به روشهای غیرجسمانی (مثل حذف امتیازات) کاهش دهند.
نگذاریم بیماران طرد شوند
بسیاری از دشواریهای مربوط به ADHD، ممکن است با رفتار کودک در کلاس، توانایی یادگیری مداخله کنند و بدین ترتیب سبب پیشرفت تحصیلی پائین تر و آسیب عملکرد در محیط مدرسه شوند.
محققان مدتهاست که راههای مؤثر در کمک به کودک ADHD را آزموده اند. هدف این بوده است که کودکان به نحو مناسب تری در مدرسه رفتار کرده و به لحاظ تحصیلی عملکرد بهتری داشته باشند.
مداخلات کلاسی مبتنی بر رفتار به لحاظ تجربی در درمان کودکان ADHD مورد حمایت واقع شده اند. همانند آموزش به والدین به طور کلی مداخلات رفتاری کلاس شامل مشاوره های منظم با معلم کودک در خصوص استفاده از راهکارهای تغییر و اصلاح رفتار است.
مشاوره ها معمولا با آموزش روانشناختی در خصوص ADHD، تشخیص رفتارهای خاص مورد هدف براساس بررسی عملکردی رفتار آغاز می شوند. بنابراین به معلمان آموزش داده می شود تا به استفاده از تکنیکهای رفتاری خاصی نظیر تحسین، نادیده گرفتن با برنامه، درخواستهای مؤثر به مدیریت وابستگی گسترده کلاس بپردازند.مشکلات درون شخصی به عنوان یکی از مشخصات کودکان ADHD محسوب می شود. کودکان دارای سطوح بالای سرکشی و پرخاشگری در سنجش های جامعه سنجی به گونه ای منفی از سوی همسالانشان ارزیابی شده و بیشتر محتمل است که طرد شوند.
مداخلات مربوط به مهارتهای اجتماعی بر ایجاد و تقویت استفاده از مهارتهای اجتماعی شایسته مثل ارتباطات، همکاری، شرکت، اعتباریابی متمرکز هستند به نظر منطقی می رسد که چنین مداخلاتی سبب بهبود رفتار اجتماعی این کودکان شوند. با این حال شواهد متقاعدکننده ای در حمایت از سودمندی مداخلات مربوط به مهارتهای اجتماعی در این گروه از کودکان وجود ندارد. اخیراً آشکار شده که ترکیب آموزش به والدین و آموزش مهارت های اجتماعی در این مطالعات دارای اثرات درمانی قوی تر و با قدرت تعمیم بیشتر در مقابل آموزش مهارتهای اجتماعی به تنهایی بوده است.
درمانهای رفتاری بهتر از درمانهای دارویی
با این حال بزرگترین تأثیر درمانی در خانه، مدرسه، همسالان برای گروهی دیده شد که از ترکیب آموزش به والدین و مهارتهای اجتماعی برخوردار شده بودند. ترکیب آموزش والدین و مهارتهای اجتماعی می تواند منجر به اثرات قوی تری بر روی والدین و کودکان شوند اما این یافته نیازمند تکرار از سوی مطالعات بیشتر است.
بسیاری از مطالعات به مقایسه درمان داروهای محرک با درمانهای رفتاری و یا مداخلات ترکیبی رفتاری داروشناختی برای کودکان ADHD پرداخته اند.باتوجه به بسیاری از اهداف درمانی معتبر اجتماعی (نظیر حیطه های آسیب عملکردی)، مهارت های اجتماعی بهبود یافته، روابط والدین کودک مانند کاهش یافتن شیوه های سخت و نامؤثر برخورد والدین، مشخص شد که درمانهای رفتاری بهتر از درمانهای دارویی به تنهایی هستند.همچنین درمانهای مذکور ممکن است این شرایط را فراهم آورند که برای مدیریت رفتار در محیط های خانه و مدرسه، مقادیر پایین تر دارو به کار گرفته شوند. این امر می تواند سبب افزایش شدید طول درمان شود.
