مقدمه:
جهت ریشه یابی مشکلات و بیماری‌های حیوانات ، بر جمع آوری اطلاعات اولیه و دقیق بسیار تاکید می گردد. ساختار اصلی اطلاعات اولیه را اخذ تاریخچه و معاینات فیزیکی تشکیل می دهند. امروزه با حضور دست افزارهای ارزیابی کننده اتوماتیک بیوشیمیایی سرم ، دستگاههای اولتراسوند ، آندوسکوپ و سایر تکنیک ها کمتر کلینیسینی با مشکل تشخیصی مواجهه می شود. طبق مطالعاتی که در یکی از بیمارستانهای عمومی در آمریکا انجام گردیده است نشان می دهد ۵۶ % بیماران توسط اخذ تاریخچه دقیق مورد تشخیص قرارگرفته اند و این رقم با انجام معاینات فیزیکی نیز به ٧٣ % رسیده است.

اصول اخذ تاریخچه:
کسب تاریخچه با شرح و بیان خصوصیات حیوان آغاز می شود. سن ، جنس و نژاد شامل این خصوصیات می باشند. به طور مثال یک گربه مسن ، بسیاری از بیمارها تمایل به بروز در این سنین را دارند ( بیماری های مادرزادی در تقابل با بیماری های دژنراتیو و نئوپلاستیک) و یا این بیماریی که در نژادهای خاصی تظاهر می کند . ارتباطات جنسی با بیمای ها نیز به طور محسوسی مشخص گردیده است ( سرطان پستان ، بیماری پروستات ) و اکثر بیماری ها تمایل به بروز در یکی از جنس ها را دارند. جنسیت حیوان در روش درمانی مهم است ( مصرف استات مژسترول برای ناراحتی پوستی در یک ماده عقیم نشده ممکن است منجر به توسعه بیماری پیومترا نماید یا کنترل موثر بر روی یک ماده عقیم نشده دیابتی بسیار مشکل می باشد) .
تاریخچه دقیق بر اساس اظهارات صاحب حیوان ، مطالعه پرونده های قبلی حیوان و یا گفتگو و مشاوره با سایر دامپزشکان حاصل می گردد. ابتدا می توان ارزیابی عارضه را با گفتگوی ساده با صاحب حیوان شروع نمود بطوریکه بعضی مواقع عارضه اصلی بیان می شود. به طور مثال حیوان دارای اسهال می باشد. سپس با طرح سوالاتی می توان تاریخچه را تکمیل نمود به طور مثال : چه موقع اسهال شروع شد ؟ چطور اتفاق افتاد؟ وضعیت ظاهری مدفوع چگونه بود؟ روش طرح سوال را می توان بر اساس پاسخ صاحب حیوان ترتیب داد. بایستی از طرح سوالات پیچیده اجتناب نمود. بطور مثال آیا تغییر در مصرف آب حیوان وجود دارد؟ بهتر است چنین سوال شود که آیا گربه بیشتر از حد معمول آب می خورد؟
مطمئن باشید که یک صاحب حیوان قادر به تشخیص تفریقی استفراغ ، برگردانی مواد از مری یا برگردانی ترشحات تنفسی نمی باشد لذا از صاحب حیوان بپرسید که او چه دیده است؟ پس از اینکه عارضه اصلی مشخص گردید سپس بایستی از وضعیت عمومی حیوان تاریخچه کامل گرفته شود زیرا بعضی مواقع صاحب حیوان به اتفاقات کم اهمیت دقت نمی کنند لذا کلینسین بایستی این موارد را جستجو نماید. تاریخچه را می توان بر اساس الگوی فعالیتی ، اشتها ، رژیم غذایی ، حضور استفراغ ، اسهال ، سرفه ، عطسه ، تغییر در مصرف آب ، فلجی ، سوابق واکسیناسیون ، مشکلات پس از درمان و تاریخچه درمانی کسب نمود. در بعضی موارد بایستی حضور و سلامت سایر حیواناتی که در یک محیط نگهداری می شوند را نیز بررسی نمود و تعیین نوع حیوان ، تاریخچه انتقال بیماری ، تولید مثل و سایر موارد را در نظر گرفت.
سوالاتی نیز در رابطه با علائم یا سندرم هایی که در بعضی مواقع اتفاق می افتند انجام گیرد. در انسان اصطلاح سندرم به مشاهداتی اطلاق می شود که توسط بیمار صورت می گیرد (بطور مثال احساس درد در ناحیه ای از بدن). یک سری علائم نیز بایستی توسط معاینه کننده تعیین گردد بطور مثال گربه سعی می کند که در هنگام معاینه و ملامسه استخوان ران ، واکنش گاز گرفتن را نشان دهد ، بنابراین آن ناحیه بایستی دردناک باشد. بنظر می رسد که توانایی حیوانات در تظاهر علائم و عدم تظاهر علائم محدود باشند لذا در این حالات مهارت تشخیصی دامپزشک مورد آزمایش قرار می گیرد. ارتباط صحیح با صاحب حیوان در کنترل موفقیت آمیز بیماری کمک کننده می باشد. مذاکره بایستی در سطحی صورت گیرد که صاحب حیوان بخوبی درک کند و از اصطلاحات علمی بایستی بدقت و با احتیاط استفاده شود. به سخنان صاحب حیوان گوش فراداده شود و در زمان مناسب نیز تفسیر گردد. بسیار مفید است که خلاصه تاریخچه را برای صاحب حیوان بازگو نمود که مطمئن شد که تاریخچه کامل بوده و هیچ گونه ابهامی در آن وجود ندارد.

اصول معاینه فیزیکی :
در روش های معاینات بالینی اصطلاحی به عنوان معاینه کامل فیزیکی وجود ندارد زیرا کلینیسین با توجه به تاریخچه ، شمایی از موقعیت مورد معاینه را درنظر می گیرد. بنابراین معاینه یک نوزاد ممکن است شامل جستجوی شکاف کام نرم و فتق نافی بوده و یا معاینه یک گربه با عارضه استفراغ ، تمرکز به معاینه و لمس محوطه شکمی به منظور حضور اجسام خارجی یا توهم رفتگی های روده باشد و یا معاینه یک گربه مسن شامل لمس گردن به منظور حضور ندول های تیروئیدی می باشد. اگرچه حیوانات ممکن است با یک علامت متمرکز ظاهر نشوند ( سرفه و اسهال ) ولی بطور کلی یک معاینه و ارزیابی عمومی از بیماران تاکید می شود. این معاینات عمومی بر اساس حیوانات بالغ در هر دو جنس و نوزاد ، جوان ، پیر تنظیم می شود که ناهنجاری های وابسته به سن را مشخص می کند.
• نوزادان تا ٢ ماهگی : شکاف نرم ، فتق نافی ، برآمدگی قسمت شاخی پشت پنجه ، اندازه و وزن نامتناسب بدن ( وابسته به نژاد)
• ٢ تا ۶ ماهگی : مرمرهای قلبی ، کریپتورکیدیسم ، قرار گرفتن نامتناسب دندان های دائمی
• مسن ( سن وابسته به نژاد ) : چاقی ، آسیب توده ای مخصوصا پوست ، غدد پستان ، دهان ، کدورت قرنیه ، ناهنجاری های دندانی ، ندول تیروئیدی در گربه ، مرمر های قلبی ، التهاب پروستات
هرکلینیسینی بایستی با توجه به روشهای خود معاینات فیزیکی عمومی انجام دهد. روشهای بازرسی ، لمس و سمع در خلال عمل و تجربه فرا گرفته می شود. علائم حیاتی در ابتدای معاینه بدست می آیند که شامل وزن بدن ، درجه هیدراتاسیون ، دمای بدن ، میزان تنفس و ضربان قلبی می باشند. اندازه گیری فشار عمومی سرخرگی بدن در انسان بک عملی است که بطور مکرر انجام می گردد ولی در علم دامپزشکی بندرت می توان تغییرات فشار خون را تشخیص داد. بازرسی یک حیوان از فاصله دور یک امر مهم می باشد و معمولا می توان در خلال اخذ تاریخچه مشاهده نمود. وضعیت مزاجی ، سطح ذهنی ، تعادل و نحوه حرکت حیوان در خلال راه رفتن مشخص می گردد. ابتدا با احساس امنیت سر حیوان مورد معاینه قرار می گیرد. در صورتیکه بنظر می رسد که حیوان تمایل به تهاجم و گاز گرفتن دارد لذا بهتر است معاینه از سمت دم حیوان شروع شود. دندان ، زبان و حلق و رنگ مخاطات دهان ارزیابی می شوند. ترشحات بینی و ناهنجاری های سوراخ های بینی در این زمان مشخص می گردد. قسمتهای مختبلف چشم نیز بایستی بازرسی شده و حفره قدامی چشم توسط یک چراغ قوه بررسی می شود ( به طور اختصاصی قرنیه ، مجرای اشکی و فشار چشمی نیز قابل بررسی می باشد). مجرای گوش خارجی بازدید می گردد ( به طور اختصاصی توسط اتوسکوپ می توان پرده صماخی و مجرای شنوایی معاینه شوند. غدد لنفاوی تحت فکی و پیش کتفی و ناحیه بطنی گردنی نیز لمس می شود. بایستی توجه خاصی به ناحیه تیروئید در گربه هایی که بیش از ٧ سال سن دارند صورت داد. معمولا اعضاء گردنی و چاها و پنجه ها و ناخن ها نیز مورد معاینه قرار میگیرند.
در مرحله بعد سینه و سپس شکم مورد معاینه و ملامسه قرار می گیرد. ٢٠٠ روش مختلف برای عمل ملامسه وجود دارد. معمولا کمی فشار انگشتان بر روی شکم باعث شل شدن عضلات شکم می شود. ساختمانهایی که بطور طبیعی لمس می شوند شامل مثانه ، تعدادی از حلقه های روده کوچک ، قولون و در گربه کلیه ها می باشد. کبد ، لوزالمعده ، طحال و دستگاه تناسلی معمولا لمس نمی شوند.
سپس اعضاء لگنی به مانند اعضاء شکمی مورد معاینه قرار می گیرند. غدد لنفاوی رکبی نیز در مرحله لمس می شوند. سپس معقد و میان دوراه و اعضاء تناسلی خارجی مورد ارزیابی قرار می گیرند.
پوست نیر در امتداد معاینه هر قسمت بدن تحت نظر قرار می گیرد. در گربه های ماده خط طول پستان ها را نیز به منظور حضور تومورها لمس می کنند.
در مرحله بعدی سینه مورد معاینه قرار می گیرد. گوش دادن به صداهای محوطه سینه ای به نظر بیشتر کلینیسین ها به روش تشخیصی دقیق محسوب نمی گردد زیرا بواسطه اندازه کوچک بدن و میزان تنفس و ضربان قلبی بالا امکان اختلاط صداها وجود دارد ولی در هر حال با تصور به اینکه عمل سمع محوطه سینه ای یک روش تشخیصی با ارزش می باشد لذا کلینیسین ها بایستی مهارت خود را در این قسمت افزایش دهند. گوش فرا دادن به صداهای محوطه سینه بایستی در یک محیط کاملا آرام و بسته انجام گیرد. کوشش به گوش دادن صداهای ریه و قلب در یک محوطه صدا دار یک عمل اتلاف وقت محسوب می گردد. حیوان بایستی به آرامی و بدون تحرک بوده و در ضمن دهانش بسته باشد. عمل خرخر کردن را می توان با باز کردن شیر آب در اتاق کنترل نمود. کلینیسین بایستی فرا گیرد که چگونه صداهای غیر طبیعی و گمراه کننده را تشخیص دهد بطوریکه صداهای مو در خلال حرکت دیافراگم گوشی در روی بدن ، انقباض عضلانی ، استشمام حیوان در یک محیط جدید و خرخر کردن می تواند تشخیص معاینه کننده را به اشتباه بیاندازد. معمولا تفسیر صداها بر اساس تنفس عمیق حیوان می باشد لذا سوراخ های خارجی بینی را می توان برای چند ثانیه محکم بست سپس آزاد کرد تا اینکه حیوان به طور عمیق تنفس کند.
صداهای تنفسی به صورت صداهای تنفسی طبیعی و اضافی تقسیم بندی می شوند. عدم حضور صدای ریه نیز یک یافته مشخص می باشد. صادهای طبیعی صداهایی هستند که در حیوان سالم شنیده می شود البته ممکن است صاهای طبیعی یافتههای در یک حیوان مبتلا به بیماری تنفسی باشد. این صداها توسط ارتعاش بافت جامد ریه و نوسان فشار گاز در مجاری هوای ایجاد می شود. صداهای طبیعی تنفسی به صداهای تراکئال ( با برونشیال ) ، وزکولار و برونکووزیکولار تقسیم می شوند. صداهای تراکئال صداهایی هستند که زمانی که گوشی در روی محوطه نای گردینی قرار می گیرد شنیده می شوند. به طور خاصی صداهای دم و بازدم بلند و با زمان متاعدل از یکدیگر شنده می شوند. صداهای وزیکولار زمانی شنیده می شوند که گوشی بر روی دیواره قفسه سینه بروی بافت طبیعی ریه قرار می گیرد. این صداها شامل یک دم آرام و متعاقبا یک صدای بازدم آرام و کوتاهتر می باشند. صداهای تولید شده در مجاری هوای آلوئولی و انتهاییی در حیوانات کوچک بسیار آرام می باشد. صداهای برونکووزیکولار صداهایی هستند که به طور متوسط بین دو صدای ترکئال و وزیکولار شنیده می شوند. طداهای طبیعی تنفسی ممکن است در حیوانات جوان یا لاغر با وضوح و شدت بیشتری شنیده شوند. تغییر سرعت جریان هوا بدلیل تحرک ، عصبانیت ، درد، افزایش دمای بدن ، اسیدوز و یا بیماری ریوی ممکن است باعث تغییر شدت صداهای طبیعی تنفسی گردد ( نرم یا خشن ).
صداهای اضافی ریه صداهایی هستند که در آسیب های ریوی ایجاد می شوند. این نوع صداها به صورت کراکل ، ویز و مالشی تقسیم بندی می شوند. این صداهای زمانی که حیوان به طورعمیق تنفس کند بهتر شنیده می شوند. صداهای کراکل های به صورت صداهای متناوب و مجزا می باشند که دارای صداهای موزون موزیکال نیستند. این صداها به وسیه دو نوع مکانیسم ایجاد می شوند. ابتدا در اثر باز شدن ناگهانی مجاری هوایی می باشد که این حالت در بیماریهای مختلف ریه که تهویه هوایی به خوبی انجام نمی گیرد ایجاد می شود. بنابراین صدای کراکل با شدت بلند ( شبیه زیپ لباسی که به آرامی باز شود) ممکناست علامت فیبروز ریوی ، پنومونی بینابینی یا ادم بینابینی باشد. مکانیسم دوم در اثر ترکیدن حبابهای ترشحات مجاری ریوی می باشد. در این حالت صدای کراکل با شدت کم مربوطه به ادم شدید ریوی و برونکوپنومونی می باشد.
ویز نیز یکی از صداهای اضافی ریه می باشد. صدای ویز در اثر ارتعاش دیواره مجاری هوایی بوده بطوریکه هوا از یک مجرای هوایی باریک عبور کندو صدای سوت زدن موادم نیز یک علامت بیماری انسدادی ریه می باشد . شدت ویز به میزان مجاری هوایی که مبتلا هستند بستگی ندارد.
سومین صدای اضافی که توسط ریه تولید نشده و بوسیله مالش لایه جداری یا احشایی پرده جنب متورم به یکدیگر ایجاد می شود. صدای مالشی جنب می تواند در ارتباط با عفونت پرده جنب باشد ولی به طور معمول در دامهای کوچک شنیده نمی شود. عدم سمع صداهای ریوی نیز در حیوانات کوچک معمول می باشد مخصوصا در گربه ها که عمل تنفس به آرامی صورت می گیرد. در بعضی حالتها صداهای مرطوب ریه می تواند بدلیل چاقی ، نفود جنبی ، پنوموتراکس ، فتق دیافراگمی ، توده سینه ای ، آمفیزم شدید و بیماری منتشر مجاری انتهای هوایی باشد.
جهت تکمیل معاینه فیزیکی ، صداهای قلبی نیز مورد ارزیابی قرار می گیرند. محوطه سینه برای لمس شدت ضربه قلبی معاینه می گردد. نقطه حداکثر شدت ضربه معمولا مربوط به ناحیه دریچه میترال می باشد. ضربات نواحی مختلف دریچه ای ( یا همی توراکس در گربه ها ) نیز شنیده می شوند. با عمل سمع محوطه سینه ای صداهای طبیعی قلبی و مرمرها مشخص می گردند. نبض رانی نیز درحالیکه به قلب گوش فرا داده می شود نیز گرفته می شود. صداهای قلبی که همزمان با نبض رانی نباشند به نام نقایص ضربه ای معروف هستند که نشان دهنده آریتمی می باشد.

بیمارستان دامپزشکی پایتخت