عوامل روانشناختی نقش مهمی را در تجربه درد بازی می کنند. این دیدگاه بیانگر این است که ممکن است روانشناسی، در جریان درمان هم نقش بسزایی در تخفیف علائم درد داشته باشد. این شیوه های درمانی شامل هیپنوتیزم، آموزش آرامش عضلانی، پسخوراند (1)، تغییر رفتار، شناخت درمانی (شامل خود- کارآمدی) و رویکردهای مختلط است (برای مرور عمیقتر موضوع به برنون و فیست، 1997‌نگاه کنید).

1- هیپنوتیزم

کاربرد هیپنوتیزم برای تسکین درد هنوز موضوع قابل بحثی است، در واقع، هنوز طبیعت هیپنوتیزم و مکانیزمهایی که هیپنوتیزم انجام می دهد، مسایلی هستند که قویاً مورد بحث و دعواست. هیلگارد (2) (1979)، هیپنوتیزم را به مثابه یک حالت تغییریافته ای از آگاهی می داند که در آن جریانهای آگاهی شخص دچار تجربه (افتراق) شده است.نظر دیگری که باربر (3) در 1984 ایراد کرده، این است که هیپنوتیزم خیلی شبیه به خصیصه تعمیم یافته ای است که جزء ویژگیهای وضعیت هیپنوتیزمی) به فرد اجازه می دهد که به توصیه ها واکنش نشان دهد تا فرآیندهای فیزیولوژیایی کنترل شود که این امر در حالت طبیعی آگاهی غیرممکن است. باربر با این نکته مخالف است و اظهار می کند که تلقین پذیری در غیاب یک حالت شبه جذبه (‌بیهوشی) مؤثر است. هر دو محقق توافق دارند، که هیپنوتیزم یک ابزار بالینی بسیار مؤثری است و ممکن است به کنترل درد کمک کند، گرچه، هر دو می دانند افرادی که بیشتر نسبت به هیپنوتیزم تلقین پذیرتر هستند، سود بیشتری را از هیپنوتیزم خواهندبرد. شواهد نشان می دهد که هیپنوتیزم فقط برای انواع ویژه ای از درد مؤثر است. مثل زایمان، سردرد، درد سرطان، پشت درد خفیف، درد ماهیچه های مخطط و درد ایجاد شده در آزمایشگاه (درد آزمایشگاهی). گرچه، برنون و فیست (1997) همچنان بر این باورند که متغیر مهم در اینجا نوع بیمار است نه نوع درد.

بحث و جدل اصلی در اینجا این است که هیپنوتیزم به طریقی موجب می شود که تجربه درد واقعاً بازداری شود و یا باعث می شود که حجم گزارش درد پایین بیاید (همانگونه که قبلاً دیدیم، گزارش درد ممکن است تحت تأثیر عوامل فرهنگی و اجتماعی باشد). نکته نظر هیلگارد راجع به آگاهی تجزیه شده (افتراقی)، شخص را قادر می سازد که افرادی که هیپنوتیزم می شوند به واسطه تحت تلقینِ” تخفیف” درد هنوز احساسات فیزیکی درد را تجربه کنند. ولی اگر هیپنوتیزکننده ها تلقین کنند که آنها هیچ دردی را احساس نخواهند کرد، افراد هیپنوتیز شده دردی را گزارش نخواهد داد. جالب است که هیلگارد و هیلگارد (1975)، دریافتند بیمارانی که به آسانی هیپنوتیز می شوند و به آنها تلقین می شود که دردی را احساس نخواهد کرد، باز هم درد خود را موقعی که از آنها خواسته می شود تمام احساسات خود را در جریان هیپنوتیزم گزارش کنند به عنوان جانشین درجه بندی می کنند. حتی آنها کمی علائم رفتاری درد و نیز ناراحتی کلامی را نشان می دهند.

در مقایسه با فرضیه تلقین پذیری، اورنی (4) (1980)پی برد که مردم در جریان هیپنوتیزم هنوز علائم رفتاری درد را نشان می دهند. او همچنین گزارش داد که تغییرات مهم فیزیولوژیایی در تنفس، میزان ضربان قلب و فشارخون باز هم به افزایش درد کمک می کند. این امر ما را به این سمت هدایت می کند که افراد درد را تجربه می کنند ولی قادرند که آن را بازداری کنند. بنابراین، بنظر می رسد که هیپنوتیزم روی عناصری از درد که بصورت ذهنی گزارش می شوند، (نه بر روی مکانیزمهای اساسی فیزیولوژیایی) عمل می کند.

2- ارزیابی هیپنوتیزم

* چه از لحاظ طبیعت و ماهیت و چه از نظر تأثیرات هیپنوتیزم در این که این روش به تسکین درد کمک می کند کمتر تردید وجود دارد. وَن در دوز و ون دیک (5) (1989)‌تعداد 28 مطالعه درباره استفاده از هیپنوتیزم در بیمارانی که دچار سوختگی شده بودند را مرور و بررسی کردند. آنها پی بردند که شواهد موافقی بر اینکه هیپنوتیزم یک روش تسکین درد مؤثری برای فرو نشاندن درد سوختگی است وجود دارد (یعنی افراد اظهار کردند که احساس درد نمی کنند).

* از لحاظ اینکه هیپنوتیزم قادر به بهبود فرآیند درمان باشد، شواهدی وجود ندارد. به نظر می رسد که هیپنوتیزم در توقف و بازداری تجربه درد خیلی موفقیت آمیز باشد.

* بنظر می رسد که هیپنوتیزم می تواند برای گروه خاصی از مردم (آنهایی که مستعد هستند) زمینه تسکین و تخفیف درد را فراهم سازد و نیز برای انواع خاصی از دردها مفید باشد، گرچه مکانیزمهای دقیق تسکین درد هنوز کاملاً روشن نیستند.

آموزش آرمیدگی (6)

این شیوه درمانی، به لحاظ تاریخی با هیپنوتیزم همزمان است و شاید ساده ترین روش برای درمان درد بوده است. هرچند این شیوه درمانی بوسیله مصری های قدیم مورد استفاده قرار گرفته است، عبرانی ها و اهالی تبت آن را به مثابه شکلی از درمان، از طریق تنفس منظم و یا آهنگ خاص قلمداد کردند که معادل روانشناختی مدرن آن به ” آموزش آرامش دهی” به شیوه های آرامش عضلانی پیشرونده جکوبسون (1934-1938) استناد می شود. در آرامش عضلانی پیشرونده، مردم یاد می گیرند که یک گروه عضله را در یک زمان معین آرامش دهند و از طریق پیشروی در تمام گروههای عضلانی بدن، تمام بدن به حالت آرامش برسد. شیوه های آرامش عضلانی متفاوتی برای درمان شرایط مختلف طرح ریزی شده است. این شرایط شامل افزایش فشارخون، سردردهای تنشی، درد مزمن، درد سوختگی، حالت تهوع و اضطراب (بدنبال دارو درمانی) می باشد.

3- آرامش عضلانی پیشرونده

در تعلیم آرامش عضلانی پیشرونده، ابتدا به بیماران توضیح داده می شود که در جریان آرامش عضلانی منطقی باشند. توضیحات شامل این است که تنشهای فعلی آنها اکثراً یک حالت جسمانی و فیزیکی است که از تنش ماهیچه های بدن حاصل شده است. ابتدا بیماران نفس عمیقی می کشند و سپس به آرامی رها می کنند. این در حالی است که باید بیماران روی صندلی راحتی نشسته و لم داده اند و هیچ گونه صدا و نور ناراحت کننده ای در محیط وجود ندارد. بدنبال این، آرامش عضلانی ماهیچه ای عمیقی شروع می شود که در آن به بیماران دستور داده می شود (راهنمایی می شوند) که ابتدا گروهی از ماهیچه های انتخابی را سفت کنند (مثل پا) و تنش بوجود آمده را به مدت 10 ثانیه نگه دارند. از بیماران خواسته می شود که به آهستگی این حالت تنش را خلاص (رها) کنند و روی آرامش عضلانی متمرکز شوند. گویی که تنش ایجاد شده بتدریج به حالت شلی و لَختی بیافتد. آرامش عضلانی به نوبت و با تمرکز به گروه ماهیچه های مختلف تکرار می شود. این کار با به بازی گرفتن و بکار انداختن بدن از انگشتهای شست پا، پاها، ساق پا، رانها، شانه ها، گردن، دهان و زبان تا پیشانی است. بیماران تمرین های تنفس عمیق را آنقدر ادامه می دهند تا عمیقاً آرامش بگیرند. در طول این تجربه، بیماران اغلب تشویق می شوند تا روی احساسات خوشایند و لذتبخش آرامش عضلانی متمرکز شوند. آنها این احساسات خود را با مقیاس از 1 تا 10 و یا با علامت دادن توسط انگشت اشاره (موقعی که تنش رو به افزایش می گذارد)درجه بندی می کنند. وقتی آرامش عضلانی مستقر شد، این روش می تواند در خانه هم تمرین شود. این تمرین خانگی با استفاده از نوار کاست آرامبخش که با صدای مربی و دفترچه راهنما می باشد امکانپذیر است. طول جلسات آموزش آرامش عضلانی متغیر است، گرچه 10 جلسه در طول 6 تا 8 هفته معمولاً آرامش عضلانی عمیقی را به بیماران یاد می دهد.

4- آرامش عضلانی مبتنی بر تفکر روحانی (7) (مراقبه یا عبادت)

آرامش عضلانی با تفکر روحانی از تمرینات مراقبه ای مذاهب مختلف نشأت می گیرد. گرچه وقتی روانشناسان این شیوه را بکار می برند، دلالت بر مذهب ندارد. این شیوه بوسیله بنسون (8) (1974) گسترش یافت. در این روش آرامش عضلانی با محیط آرام، وضعیت راحت، یک آهنگ مستمر و یا یک نگرش مثبت ترکیب می شود. شرکت کنندگان در این درمان، با چشمانی بسته و عضلاتی آرامش یافته، می نشینند. آنها سپس روی تنفس منظم متمرکز می شوند و به آرامی صدایی را (مثلاً “اون” یا ” اوم”) همراه با هر تنفس برای حدود 20 دقیقه تکرار می کنند. این عمل از افکار پریشان کننده جلوگیری می کند و ماهیچه ها را در حالت آرامش نگه می دارد.

5- مراقبه متفکرانه (9)

این روش، شق دیگری از آرامش عضلانی مبتنی بر تفکر روحانی است که ریشه آن در آیین بودیسم است. این روش بطور موفقیت آمیزی برای درمان افرادی که از استرس، اضطراب و یا درد، رنج می برند، مورد استفاده قرار گرفته است. در این شیوه درمانی، افراد سعی نمی کنند که حسها و افکار ناخوشایند خود را نادیده بگیرند، این امر بوسیله تمرکز روی تنفس یا یک صدای تنها، تمرکز بیشتر و پذیرفتن این تفکرات صورت می گیرد. از آنجائیکه افکار به سطح آگاهی می آیند، از بیماران خواسته می شود که این افکار را با یک شیوه بدون قضاوت شخصی مشاهده کنند. این مسئله افراد را قادر می سازد که درباره اینکه جهان را چگونه می بینند و چه چیزهایی آنها را به تحرک وامی دارد، به خودآگاهی برسند. در حالت آرامش ذهنی قرارگرفتن یعنی «عبور سریع افکار و تصورات» پنجره ای را در آگاهی ذهنی ما می گشاید که به ما کمک می کند تا به آرامش فکری و کشف خود نایل شویم.

6- تصورات هدایت کننده (10)

این روش به لحاظ فرآیند اجرا، مانند آرامش عضلانی مراقبه ای است، جز اینکه، در اینجا بیماران به فراخوانی تصور سالم و آرام تشویق می شوند (‌مثلاً تصور طنین صدای آهنگین یک اقیانوس آبی، یا یک محیط ساکت و آرام و زیبایی در منطقه ییلاقی در فصل تابستان!). بیماران در حالیکه هنوز تصور آرامش و زیبایی را تجربه می کنند، روی وضعیت اضطراب انگیز و دردناک تمرکز می کنند. تصور هدایت شده بر این فرض است که یک فرد نمی تواند همزمان روی بیش از یک تصور تمرکز حواس داشته باشد. صحنه خوشایند بسیار دل انگیز و نیرومند است که توجه فرد را از تجربیات دردناک منحرف می کند. تنوع تصور هدایت شده بر تصور وضعیتهای فوق العاده ناخوشایند برای توقف احساسات شدید درد تأکید می کند و بر شدت ناخوشایندی بیش از خوشایند بودن آن تمرکز می کند. این امر ممکن است همچنین وضعیتهای زندگی واقعی را هم دربربگیرد، فرآیندی که تصور ” سر زندگی” خوانده می شود.

میزان اثربخشی تعلیم آرامش عضلانی

در مروری بر مطالعات مختلف، ‌برنون و فیست (1997) تأثیر شیوه های مختلف آرامش عضلانی را برای انواع مشکلات موردبررسی قرار دادند. نتایج بررسیهای آنان در جدول 1 نمایش داده شده است.

مرور مطالعات گذشته نشان می دهد که تعلیم آرامش عضلانی در درمان فشار خون مؤثر است. البته آرامش عضلانی تکمیل کننده دارو درمانی است نه جایگزین آن. با این حال، آرامش عضلانی مخصوصاً در درمان درد مزمن مؤثر است، هرچند بسیاری از این مطالعات بررسی شده فاقد گروه کنترل مناسب بودند. مراقبه برای کاهش استرس، اضطراب، ترسهای مرض و فشارخون مناسب است. مراقبه مبتنی بر تفکر هم در درمان درد مزمن بیشتر از روشهای سنتی (مثل استفاده از مسکن ها) مؤثر است (کابات- زین (11) و همکاران، 1985). تصور هدایت شده نیز تأثیری شبیه مراقبه و آرامش عضلانی پیشرونده در کنترل درد دارد و بیشتر مطالعات نشان می دهند که فواید بیشتر، وقتی بدست می آید که انواع درمانها وحدت یافته و در درمانهای ترکیبی مورد استفاده قرار گیرند.

7- پس خوراند زیستی (12)

بسیاری از مردم در جهان غرب تصور می کنند که امکان کنترل آگاهانه فرآیندهای فیزیولوژیایی مثل میزان ضربان قلب، ترشح آنزیمهای گوارشی و انقباض رگهای خونی وجود ندارد. چنین کنشهای زیست شناختی مستلزم توجه آگاهانه برای تنظیم آن نیست و کوشش آگاهانه برای کنترل آگاهانه کنش سیستم عصبی خودکار با موفقیت کمی همراه است. بعدها، در اواخر 1960 و با افزایش خیال انگیز تکنولوژی، شماری از محققان دریافتند که پس خوراند زیستی درواقع در حیطه ها و فرآیندهای انتخاب شده ای امکانپذیر است. پس خوراند زیستی این امکان را فراهم می سازد که افراد درباره وضعیت سیستم زیست شناختی خود پس خوراند فوری داشته باشند. افراد یاد می گیرند که مثلاً میزان ضربان قلب را در پاسخ به بازخورد افزایش یا کاهش دهند. آنها حتی با آموزشهای کافی پاسخهای احشایی را نیز کنترل کنند، مثل ترشح بزاق، انقباضات روده ای و فشارخون (میلر (13)، 1969). امروزه بشر حتی می تواند کنترل امواج مغزی را نیز با استفاده از پس خوراند زیستی برق نگار مغزی (EEG) (14) یاد بگیرد.

طبیعت پسخوراند زیستی شامل علائم شنوایی، بساوایی یا بینایی است. مثلاً یک صدا (گام) معمولاً در اندازه گیری میزان ضربان قلب مورداستفاده قرار می گیرد و این افزایش و یا کاهش از نظر درجه بلندی صدا به مثابه میزان ضربان قلب به ترتیب بالا و پایین می رود. با آموزش، مردم می توانند بطور داوطلبانه میزان ضربان قلب خود را در پاسخ به این علائم کنترل کنند. در حوزه بالینی کاربرد، پسخوراند برق نگاری ماهیچه ای (EMG)فعالیت در ماهیچه های اسکلتی را با اندازه گیری تخلیه برقی در فیبرهای ماهیچه می سنجد. این پسخوراند زیستی مبتنی بر EMG بوسیله الکترودهای چسبیده به سطح پوست، روی ماهیچه ها ثبت می شود تا در صفحه نمایش داده شود. سطح فعالیت، درجه تنش و یا آرامش ماهیچه ها را انعکاس می دهد. این امر می تواند برای تعیین مشکلات ماهیچه و ارزیابی توفیق درمان مورد استفاده قرار گیرد (انقباض ماهیچه های صورت و یا تیکهای ماهیچه). پسخوراند زیستی درجه حرارت نیز می تواند برای اندازه گیری استرس مورد استفاده قرار گیرد. زیرا، سطوح بالای استرس، رگهای خونی را منقبض می کند و درجه حرارت پوست را بالا می برد. آرامش عضلانی اثر متضاد دارد به این معنی که رگهای خونی را گشاد می کند و دمای پوست را کاهش می دهد. این شکل از پسخوراند برای درمان سردردهای میگرنی و بیماری ” ریناود” (15) (اختلال انقباض عروق بعلت عمل عصب خودکار که منجر به حرکت انقباضی خون در انگشتان دست ها و یا شست پاها می شود) با موفقیت بکار رفته است.

ارزیابی پسخوراند زیستی

* روش پسخوراند زیستی معمولاً مستلزم تکنولوژی گران و وجود کارکنان آموزش دیده ماهر است. تصمیماتی که برای خرید این تکنولوژی اتخاذ می شود بیشتر اوقات با این هزینه ها برابری می کند. این تصمیم گیری در یک سیستم خدمات ملی بهداشتی منافع قابل ملاحظه ای دارد.

* بعلاوه برای اثبات موثر بودن پسخوراند زیستی، فواید ناشی از پسخوراند زیستی باید مخصوصاً از خود درمان ناشی شود نه از سایر اجزای وابسته به درمان. بهبودی بیماران ممکن است از طریق آرامش عضلانی مربوطه، تلقین و حتی اثرات شبه دارو باشد (براساس این انتظار که درمان به بهبودی منجر خواهد شد).

* پسخوراند زیستی یک مداخله درمانی ویژه ای است که باید فواید حاصل از شیوه های عمومی درمان مثل آرامش عضلانی را تشخیص دهد. اگر همه الگوهای پسخوراند زیستی، برانگیختگی سیستم اعصاب سمپاتیک را کاهش دهند، آن وقت از نظر تأثیرگذاری با روشهای آرامش عضلانی عمومی یا رفتار درمانی قابل مقایسه خواهند بود.

* شواهد نشان می دهد که پسخوراند زیستی هم برای تسکین درد و هم تسکین استرس موثر است. چه، این شیوه درمان به تنهایی انجام شود و چه، در ترکیب با درمانهای دیگر مورد استفاده قرار گیرد (برنون و فیست، 1997).

8-تغییر رفتار (16)

تغییر رفتار براساس شیوه های عملی کار می کند و هدف این روش بیش از آنکه بر احساسات مربوط به آن متکی باشد، مبتنی بر شکل دادن و یا تغییر رفتار است. سنجش اثر بخشی این شیوه ها در درمان درد یا استرس بعلت طبیعت این حالات مشکل است. در عوض رفتارهای مربوط به درد شناخته شده و بطور مناسبی تقویت می شوند. فوردیس (1974) مشاهده کرد که واکنشهای درد و رفتارهای مربوط به آن در بیمارانی که درد داشتند، خیلی تقویت شده بود، این تقویت ممکن است مربوط به توجه از سوی متخصصان یا همنوایی از جانب اعضای خانواده باشد.

برنامه های درمانی برای به تأخیرانداختن و جلوگیری از تقویت کننده های رفتارهایی که کمتر مطلوب هستند و با درد توأم اند (مثل ناله و زاری و ظاهرسازی) طراحی شده اند و این برنامه ها برای پاداش دادن به رفتارهای مطلوب توأم با درد (مثل مشغول شدن به فعالیتهای فیزیکی مناسب) بکار می روند. ثبت مشاهدات و ارزیابی پیشرفتها با معیار مشخص (دامنه فعالیت و جنبش، طول تحمل نشستن و غیره) زمینه را فراهم می کند تا انگیزه پیشرفت در طول زمان و در واکنش به مداخلات درمانی ویژه تحریک شود.

ارزیابی روش تغییر رفتار

* ثابت شده است که روش تغییر رفتار در بهبود تحرک در بیماران دارای درد، اثربخش است (فوردیس، 1974)، گرچه اغلب مطالعات صرفاً طرحهای تک موضوعی را شامل می شوند که تعمیم یافته ها را محدود می سازند.

* همچنین فقدان کنترلهای کافی در این مطالعات امکان مقایسه روش تغییر رفتار با روشهای دیگر را دچار مشکل می کند. مطالعاتی که میزان اثربخشی روش تغییر رفتار را بررسی و مرور کرده اند، نشان داده اند که استفاده از این روش به افزایش سطح فعالیت بیماران دارای درد منجر شده و استفاده از دارو درمانی را کاهش داده است (ترنر و چپمن (17)، 1982).

9- درمان شناختی- رفتاری (18)

گرچه این شیوه درمانی هنوز هم تقویت را بکار می بندد، اما تأکید درمان شناختی- رفتاری بر استفاده از تقویت کننده های ذاتی مثل” خود- تقویت کننده ها” برای تغییر شناختها و رفتارهاست. در اینجا فرض بر این است که با تغییر ادراک و افکار دردمندان درباره یک رویداد (تفسیر و معنی و مفهوم دردمند بودن) سرانجام واکنشهای هیجانی و فیزیولوژیایی آنها را در مقابل درد تغییر می دهد. این نوع درمان براساس پژوهشهای الیس (19) (1962) درباره درمان عقلانی- عاطفی (20) (روشی که روی تغییر یا از بین بردن افکار غیرمنطقی کار می کند) و تحقیق بندورا (21) (1977) درباره خود- کارآمدی (تشویق عقاید و باورهایی درباره اعتماد به نفس در تغییر افکار و رفتار مربوط به درد) قرار دارد. به بیمارانی که درد دارند راهکارهای شناختی یاد داده می شود تا بطور موثرتری درد خود را کنترل کنند. برای مثال در آموزش ایمن سازی (22) به بیماران آموزش داده می شود که یک ایمنی روانی برای درد خود بنا کنند که این امر با تفکر متفاوت درباره منابع تجربه درد آنها حاصل می شود. این روشها با آرامش عضلانی و مهارتهای تنفس کنترل شده، ترکیب می شود. دالسی (23) (1987) نشان داد که خود- کارآمدی در بیمارانی که درد داشتند موفقیت درمانی آنها را پیش بینی کرد. بیمارانی که نتوانستند خود- کارآمدی را در طول درمان افزایش دهند و آنهایی که بهبودی را بجای اینکه به مهارتها و تواناییهای خود نسبت دهند به عوامل خارجی (درمانگران یا برنامه درمانی) نسبت دادند، کمتر احتمال داشت که روش هایی را که برای کنترل مشکلاتشان فراگرفته بودند، بکار ببرند. آنها همچنین در معرض خطر بالایی از بازگشت بیماری بودند.

ارزیابی درمان شناختی- رفتاری

* درباره شیوه های تغییر رفتار می توان گفت که سنجش اثربخشی درمان شناختی- رفتاری بدلیل نمونه های متفاوت و نیز شیوه ها و فرآیندهای متفاوتی که در اینجا درگیر هستند، مشکل است.

* در مقایسه با شیوه های تغییر رفتار، درمان شناختی- رفتاری تغییرات کوتاه مدت کمتری در رفتار به بار می آورد. گرچه بنظر می رسد که درمان شناختی رفتاری بخاطر بوجود آوردن بهبودی دائمی و تسکین درد بیشتر موفقیت آمیز است.

* درمان شناختی- رفتاری وقتی که در ترکیب با شیوه های دیگر درمانی، مثل آرامش عضلانی، بکار برده می شود، بیشتر مؤثر است. این یافته ها بستگی به مکان و شدت درد تجربه شده دارد. همچنین در اینجا تعمیم دادن مشکل است.

–

پی‌نوشت‌ها:

1.Biofeed back

2.Hilgard

3.Barber

4.Orne

5.Van der Does and Van Dyck

6.Relaxation Training

7.Meditative relaxation

8.Benson

9.Mindfulness meditation

10.Guided imagery

11.Kabat-Zinn

12.Biofeedback

13.Miller

14.Electroncephalogram (EEG)

15.Reynaud`s discase

16.Behaviou modification

17.Turner and Chapman

18.Cognitive-Behavioural Therapy (CBT)

19.Ellis

20.Rational emotive

21.Bandura

22.Inoculation training

23.Dolce

منبع مقاله :

کرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم

بولتن نیوز