انتوباسیون یا تراشه گذاری نای چیست؟

شش ها جزو مهمترین ارگان های حیاتی بدن هستند که با تصفیه هوا و انجام اعمال حیاتی دم و بازدم، وظیفه تامین اکسیژن مورد نیاز اندام ها و دفع کربن دی اکسید مضر برای اندام ها را بر عهده دارند. راه اصلی انتقال این گاز ها و تبادل آنها با محیط، نای می باشد. بدیهی است که هرگونه انسداد مجاری نای، باعث وخیم شدن وضع حیاتی و بروز مشکلات جدی می شود که برای رفع این مشکلات، اقدامی فوری مورد نیاز است. یکی از روش هایی که برای رفع این انسداد انجام می شود انتوباسیون یا تراشه گذاری نای نام دارد که امروز به آن می پردازیم. با دکتر سلام همراه باشید.

انتوباسیون چیست و چه مواقعی مورد نیاز است ؟

نای، مسیر انتقال گاز های تنفسی است که از قسمت لارنگوفارنکس از مری جدا شده و توسط زائده ای ماهیچه ای بنام اپی گلوت، از مری مجزا می شود. کنترل اپی گلوت توسط ساز و کار های پیچیده ای کنترل می شود که باعث می شود هیچ گونه ماده خارجی وارد مسیر منتهی به شش ها نشود. هر گونه اختلالی در این عملکرد باعث بوجود آمدن فرآیند آسپیراسیون خواهد شد که در نتیجه به عفونت ریوی خواهد انجامید و تبدیل به عامل تهدید کننده ی حیات خواهد شد.

به طور کلی ، انتوباسیون (به انگلیسی Tracheal intubation) فرآیندی است که طی آن لوله ای پلاستیکی به نام تیوب را درون منفذ نای قرار می دهند و تلاش می کنند مسیر عبور هوا را باز نگه دارند، همچنین در بعضی مواقع که بیمار نیاز به تنفس مصنوعی دارد ، انتهای این لوله را به دستگاه ونتیلاتور (دستگاه تنفس مصنوعی) یا آمبوبگ (BVM) متصل می شود.

روش انجام انتوباسیون 

با توجه به این که ریفلکس های طبیعی بدن مانع لوله گذاری هستند ، فرآیند لوله گذاری در زمان بیهوشی بیمار و توسط لارنگوسکوپ انجام می شود.انتوباسیون به طور عادی توسط دو فرد و بهمراه دستگاه هایی نظیر ساکشن انجام می شود. روش انجام آن به این صورت است که نفر اول لارنگوسکوپ را در دست چپ خود میگیرد و به دست راست دهان بیمار را باز کرده و از سمت راست دهان ، لارنگوسکوپ را به دهان بیمار وارد می کند.

سپس زبان را به گوشه چپ دهان هدایت نموده و با استفاده از تیغه کنترل اپی گلوت را در دست می گیرد. تیغه های مورد استفاده برای این مورد دو نوع تیغه سر کج (Macintosh) و تیغه سر راست (Miller) می باشد. در صورت استفاده از تیغه سر کج ، آنرا به سمت بالای اپی گلوت و در صورت استفاده از تیغه سرراست آنرا به قسمت پایینی اپی گلوت هدایت می کند.

سپس شخص اول دسته لارنگوسکوپ را به طور مستقیم بالا می کشد تا اپیگلوت بالا کشیده شده و تار های صوتی قابل مشاهده گردند. سپس اقدام به داخل کردن لوله تراشه می کنند.

نفر دوم لوله تراشه را امتحان می کند و سپس گاید انرا با احتیاط و توجه به خارج نشدن از نوک لوله قرار می دهد. سپس ، لوله را در دست چپ نگه داشته و در زمان مناسب لوله را تحویل نفر اول می دهد ، سپس گوشه لب بیمار را برای دید بهتر پایین کشیده و با دست راست بر روی غضروف انگشتری (cricoid Pressure) فشار میدهد.

لوله تراشه تا چه اندازه وارد تراشه شود؟

پس از انتوباسیون بمنظور كنترل محل قرار گیری لوله ابتدا با گوشی پزشكی به صداهای تنفسی در هر دو سمت قفسه سینه گوش می دهند، حركات قفسه سینه را كنترل می کنند و در نهایت جهت كنترل دقیق از بیمار رادیو گرافی روتین قفسه سینه بعمل می آورند. نوك لوله در رادیوگرافی باید 3-2 سانتیمتر بالاتر از كارینا (محل دو شاخه شدن تراشه) قرار گیرد .توجه داشته باشید كه كارینا در رادیوگرافی در فضای بین چهارمین و پنجمین مهره سینه ای (T4-T5) واقع شده است.

در 5 تا 10 درصد از موارد لوله گذاری تراشه، نوك لوله به غلط در یكی از برونش های اصلی جای میگیرد. چون مسیر برونش اصلی راست به امتداد تراشه نزدیك تر است، بیشتر اوقات لوله وارد این تراشه می شود. برای اینكه خطر لوله گذاری در یك برونش به حداقل برسد، می توان لوله تراشه را در خانمها حداكثر تا cm 21 و در آقایان حداكثر تاcm23 هدایت نمود.

كودكان زیر 12 سال طول مطلوب لوله از فرمول: طول لوله =2/سن+12 بدست می آید.

كاف لوله تراشه را چقدر باد كنیم؟

بطور معمول فشار سیستولیك در عروق مخاطی تراشه 25 تا 20 میلی متر جیوه میباشد، بنابر این به هنگام باد كردن كاف ، هدف این است كه با فشاری كمتر از mmHg 20 تراشه را كیپ كنیم . در بیمارانی كه در شوك كلینیكی و هیپوتانسیون هستند ، در فشار بسیار كمتر از mmHg 20 امكان نكروز تراشه بوسیله فشار كاف وجود دارد. در صورتی كه فشار كاف بالا بود ، بهتر است هر یك ساعت كاف را بمدت 5 دقیقه خالی كنیم.

چگونه فشار داخل كاف را اندازه بگیریم؟

جهت اندازه گیری فشار داخل كاف وسایل خاصی در بازار موجود میباشد كه یك مانومتر فشار به همراه یك كاف كه در زیر آن قرار دارد را به محل اتصال كاف در لوله تراشه متصل كرده و بعد اقدام به باد كردن كاف میكنیم و فشار سنج میزان فشار داخل كاف را به ما نشان میدهد.

در صورت عدم وجود امکانات ذکر شده ، جهت اندازه گیری فشار کافیست یک فشارسنج عقربه ای یا جیوه ای از طریق یک سه راه به کاف لوله تراشه متصل کنید و توسط سرنگ ، اقدام به بادکردن کاف کنید، سپس با بازکردن مسیر سه راه ، فشار را اندازه گیری کنید.

دیگر مشكلات كاف لوله تراشه:

1 – نشت از اف : شایع ترین علت نشت از كاف ، تماس غیر یكسان بین كاف و دیواره تراشه است(سایز و نوع لوله تراشه)، منشاء دیگر نشت كاف ، كاركرد ناقص دریچه یكطرفه ای است كه در ورودی تزریق هوا وجود دارد و بطور معمول كاف را در حال باد شدن نگه می دارد. ممكن است این دریچه دچار نشتی شود و اجازه دهد كه هوا به خارج از كاف فرار كند. در این وضعیت ، می توان با  كلامپ كردن لوله باد كننده كاف ، كاف را از دریچه معیوب جدا كرده و از نشتی مكرر كاف جلوگیری نمود.

2 – آسپیره كردن : برخلاف باور همگان، باد كردن كاف، تراشه را آنچنان كیپ نمی كند كه از آسپیره شدن ترشحات دهان و لوله ای كه برای تغذیه گذاشته میشود، به داخل راههای هوایی پایینی جلوگیری شود. در بیش از 50% از بیماران وابسته به ونتیلاتور كه تراكئوستومی دارند ، آسپیره شدن بزاق و مایع موجود در لوله تغذیه به اثبات رسیده است. این موضوع تاكیدی است بر ارزش ساكشن كردن روتین تراشه برای پاكیزه سازی ترشحات راههای هوایی.

ساکشن

برای پاک ترشحات داخل تراشه باید ساکشن انجام گیرد. ترشحات تراشه دو لایه دارد :

1)لایه داخلی

2)لایه خارجی

لایه داخلی آب دوست(هیدروفیل) و لایه خارجی آب گریز( هیدروفوب) می باشد. در دستورالعمل های قبلی توصیه میشد که قبل از ساکشن کردن 5 میلی لیتر نرمال سالین داخل تراشه زده میشد. با توجه به اینکه لایه خارجی ترشحات آب گریز بوده این کار فایده ای نداشته و باعث انتشار میکروارگانیسم ها میشود. بهترین اقدام پیشگیری بوسیله گرم و مرطوب سازی راه هوایی میباشد . در صورت بروز ترشحات غلیظ باید از عوامل موکولیتیک مثل N – استیل سیتسئین استفاده شود ( استفاده روتین توصیه نمیشود).

تجویز اکسیژن 100 درصد در یک دقیقه قبل و دو دقیقه بعد ساکشن ضروری است .در بعضی از ونتیلاتور ها کلید مخصوصی که این کار را انجام میدهد وجود دارد . و همچنین باید بعد ساکشن چند تهویه دستی باید انجام گیرد. قطر نلاتون باید از ½ لوله ساکشن کوچکتر باشد. برای ساکشن با ساکشن مسدود شده نلاتون را داخل لوله نموده ، سپس ساکشن باز شده و با حرکت چرخشی نلاتون را خارج نمایید. زمان ساکشن نباید بیشتر از 10-15 ثانیه طول بکشد.