بيماري قند (ديابت) يکي از بيماريهاي نسبتا شايع و جدي است که بعلت بالا بودن ميزان قند خون در طولاني مدت سبب تغييراتي در عروق خوني تمام اعضاي بدن مي شود که اين تغييرات باعث عوارض کوچک و بزرگ در ارگانهاي حياتي مانند مغز، قلب، کليه، چشم و ديگر اعضاي بدن مي گردد که نهايتا ممکن است به مشکلاتي همچون سکته مغزي، سکته و نارسايي قلبي، نارسايي کليوي، و نابينايي منجر گردد.

گرفتاري چشمي بيماري قند يکي از علل عمده نابينايي و يا کم بينايي، هم در کشورهاي پيشرفته و هم در کشورهاي غير پيشرفته مي باشد. متاسفانه شيوع عوارض چشمي بيماران ديابتي روز به روز بيشتر مي شود، چرا که با پيشرفتهاي جديد و كنترل بهتر بيماري قند بر طول عمر بيماران افزوده شده و در نتيجه عوارض چشمي بيماري ديابت نيز بيشتر ديده ميشود. سالها قبل و پيش از ابداع روشهاي جديد درماني مانند ليزر، بسياري از بيماران ديابتي متاسفانه به علت عوارض چشمي اين بيماري نابينا شده و در سنين ميانسالگي خانه نشين مي شدند. اما امروزه مي توان با تشخيص به موقع و درمان مناسب، بخوبي از اين عارضه جلوگيري نمود.

عوارض چشمي بيماري قند

عوارض چشمي بيماري قند مي تواند شامل موارد زير باشد:

· آسيب به عروق خوني شبکيه که اصطلاحا رتينوپاتي ديابتي خوانده مي شود و سبب ورم مرکز بينايي چشم (ماکولا،( خونريزي هاي متعدد در شبکيه و زجاجيه چشم مي گرددکه اگر به موقع درمان نگردد، منجر به کم بينايي يا نابينايي دائمي مي گردد.

· آب مرواريد (کاتارکت) زودرس که خوشبختانه اين عارضه بخوبي با عمل جراحي اب مرواريد قابل درمان است.

· آب سياه (گلوکوم) که بعلت افزايش فشار داخل چشم ايجاد مي شود و اگر به موقع درمان نگردد سبب آسيب دائمي به عصب چشم و کم بينايي و يا نابينايي مي گردد.

شروع رتينوپاتي ديابتي معمولا بدون علامت است، اما بتدريج پيشرفت کرده و سبب افت بينايي مي گردد. اگر اين عارضه به موقع تشخيص داده شود و به موقع درمان گردد بيش از 90 درصد از بيماران مي توانند از خطر نابينايي نجات يابند. اما يادمان باشد علي رغم پيشرفتهايي که در تشخيص و درمان اين عارضه صورت گرفته است، اما غالبا بعلت بي توجهي بيماران و عدم مراجعه به موقع، رتينوپاتي ديابتي هنوز يکي از دلايل نابينايي در بزرگسالان مي باشد. بنابراين لازم است کليه بيماران ديابتي حداقل سالي يک بار تحت معاينه کامل چشم که با استفاده از قطره هاي گشاد کننده مردمک صورت مي گيرد، قرار گيرند.

گرفتاري شبکيه اي بيماري قند به دو مرحله تقسيم بندي مي شود:

· مرحله نخست که بنام رتينوپاتي ديابتي زمينه اي ناميده مي شود که در اين حالت بيماري محدود به شبکيه است و خونريزي هاي کوچک و تورم و رسوب چربي در شبکيه ديده مي شود. در اين مرحله اگر ناحيه مرکز بينايي (ماکولا) گرفتار نباشد، اين وضعيت بدون علامت است و بيمار ممکن است هيچگونه علائم بينايي نداشته باشد و غالبا نياز به درمان هم ندارد. اما نکته مهم در اين مرحله اين است که بيمار بايد با فواصل نزديکتر (هر چهار ماه) مورد معاينه چشم قرار گيرد و يا با ديدن اولين علائم بيماري بلافاصله به پزشک مراجعه نمايد.

· مرحله دوم که بنام رتينوپاتي ديابتي پيشرونده ناميده مي شود که در اين حالت عروق خوني جديد و غير طبيعي در شبکيه، سر عصب، و همچنين در زجاجيه ايجاد مي شود که بعلت شکننده بودن اين عروق، شانس خونريزي داخل شبکيه و زجاجيه بسيار بالاست و اگر در اين حالت درمان صورت نگيرد در عرض مدت کوتاهي منجر به عوارض ثانويه ديگر يعني خونريزي داخل چشم، پارگي شبکيه، و آب سياه مي گردد که نهايتا سبب از بين رفتن کامل بينايي خواهد شد. بنابراين مهم است که بيمار در شروع اين مرحله تحت درمان با ليزر قرار گيرد تا اين عروق جديد قبل از اينکه سبب عوارض بعدي گردند، از بين بروند. بايد توجه داشت که در مرحله رتينوپاتي پيشرونده، تعداد دفعاتي که بيمار ممکن است به ليزر احتياج داشته باشد، معمولا بيش از يک بار است و عمده اين بيماران براي کنترل بيماري حدود چهار جلسه ليزرتراپي نياز دارند. گاهي ليزر به تنهايي ممکن است کافي نباشد و يا بعلت خونريزي زجاجيه، امکان انجام ليزر درماني وجود نداشته باشد که در اينصورت بيمار به عمل جراحي ويترکتومي نياز پيدا مي کند. اين عمل بعلت طولاني بودن زمان عمل، معمولا تحت بيهوشي عمومي انجام مي گيرد. البته انجام آن با بي حسي موضعي نيز امکان پذير مي باشد.

ليزرهاي مختلفي براي مقاصد متفاوت در چشم پزشکي استفاده مي شوند. بعنوان مثال ليزري که در درمان عوارض چشمي بيماري قند استفاده مي شود متفاوت از نوعي است که براي درمان نزديک بيني کاربرد دارد.

ليزر درماني يکي از اصلي ترين درمانهاي عوارض چشمي بيماري قند مي باشد. از ليزر درماني هم در مرحله نخست بيماري يعني در رتينوپاتي زمينه اي در صورتي که تورم مرکز بينايي وجود داشته باشد استفاده مي شود، و هم در مرحله دوم که رتينوپاتي پيشرونده است، بصورت فراگير استفاده مي شود. نکته اي که بايد توجه داشت اين است که ليزر درماني در درمان عوارض چشمي بيماري قند باعث کنترل بيماري مي گردد، اما معمولا بينايي از دست رفته را نمي تواند برگرداند. حتي ليزر درماني در بيماري قند تا حدودي موجب کاهش ديد محيطي، کاهش قدرت تطابق، کاهش ديد شب، و کاهش تمايز رنگها مي شود.

عوامل موثر در بروز عوارض چشمي بيماري قند

علاوه بر بيماري قند که خود علت اصلي گرفتاري مي باشد، عوامل ديگري نيز وجود دارند كه ايجاد عوارض چشمي و غير چشمي بيماري قند را تسريع مي‌كنند وچه‌ بسا در بعضي موارد نقش اين عوامل كم‌تر از خود بيماري قند نيست. بنابراين توجه به اين عوامل و كنترل آنها علاوه بر کنترل بيماري قند مي تواند نقش بسيار مهمي در كاهش بروز عوارض چشمي ديابت و يا كند نمودن سير پيشرفت بيماري داشته باشد. اين عوامل عبارتند از:

· سابقه فاميلي ديابت و گرفتاري چشمي و شدت گرفتاري بيماري چشمي در فاميل

· سن بروز و تشخيص بيماري

· نوع ديابت و طول مدت ابتلا به آن

· نحوه كنترل ديابت و ميزان كنترل بودن آن

· كنترل بودن يا نبودن مشكلات همراه با ديابت از جمله فشار خون و چربي هاي خون

· مصرف و يا عدم استعمال دخانيات

سن بروز بيماري ديابت

چشم و شبكيه افراد جوان به نسبت افراد مسن تر فعاليت متابوليكي بيشتري دارد به همين دليل و دلايل متعدد ديگر عوارض چشمي ديابت در مبتلايان جوان زودتر ايجاد شده و پيشرفت آن نيز شديدتر است. بنابراين مبتلايان جوان بايد زودتر نسبت به معاينه چشم خود اقدام نمايند چون در صورت بروز عوارض چشمي در مراحل اوليه با روش هاي درماني خاصي امكان حفظ ديد بيمار بسيار زياد است. از دست دادن زمان و تاخير در مراجعه به چشم پزشك ممكن است منجر به تاخير در تشخيص عوارض بيماري در چشم شده و لاجرم درمان در مراحلي انجام خواهد شد كه نتيجه كم‌تري خواهد داشت.

بلوغ

رسيدن به سن بلوغ در كودكان مبتلا به ديابت با پيدايش ناگهاني و پيشرفت سريع عوارض چشمي همراه است چون در اين مرحله از رشد تغييرات هورموني خاصي در بدن به وجود مي آيد. توجه به اين مسئله هم در پيش‌گيري از عوارض ناخواسته ديابت در چشم از اهميت بسزايي برخوردار است. بنابراين لازم است كودكان مبتلا به ديابت هنگامي كه به سن بلوغ مي رسند در اولين فرصت تحت معاينات كامل چشم پزشكي قرار گيرند.

نوع ديابت

ارتباط بروز شدت عوارض چشمي با ميزان قند خون كاملاً واضح و مشخص است به نحوي كه هر چه ميزان قند خون بالاتر باشد بروز عوارض چشمي، زودتر و سرعت پيشرفت آن نيز شديدتر است. از آنجا كه ميانگين قند خون بيماران مبتلا به ديابت جوانان ( ديابت نوع اول (معمولا از ميانگين قند خون مبتلايان به ديابت بالغين (ديابت نوع دوم (بالاتر است، عوارض چشمي در مبتلايان به ديابت جوانان زودتر ايجاد شده و سرعت پيشرفت آن نيز بيش‌تر است. بنابراين مبتلايان به ديابت نوع اول كه معمولاً از انسولين نيز استفاده مي كنند بايد خيلي زودتر از گروه ديگر جهت معاينات چشمي خود اقدام نمايند.

حاملگي

تاثير حاملگي در پيدايش و تشديد عوارض چشمي ديابت تقريبا به اثبات رسيده است. بنابراين خانم هاي مبتلا به ديابت چنانچه با در نظر گرفتن جوانب امر و رعايت توصيه هاي لازم تصميم به باردار شدن بگيرند بايد قبل از هرگونه اقدامي از وضعيت چشم خود اطمينان پيدا کنند. گرچه بعضي از عوارض چشمي ديابت متعاقب پايان حاملگي بهبود مي يابند ولي چنانچه در شروع حاملگي عوارض ديابت در چشم موجود باشد، در جريان حاملگي اين عوارض به سرعت پيشرفت مي كنند و نياز به درمان در بسياري از موارد احساس مي ‌شود. بنابراين توجه به اين مساله و معاينات چشم پزشكي مكرر و زودرس در جريان حاملگي مي تواند به نحو بارزي در پيش گيري از عوارض ناخواسته و غيرقابل جبران ديابت در چشم موثر باشد.

نحوه كنترل قند خون

بدون شك مهم‌ترين و اساسي ترين عامل در پيدايش و پيشرفت عوارض چشمي ديابت نحوه تنظيم ميزان قند خون در طول دوران ابتلا به ديابت است. هر چه ميزان قند خون در طول دوران ابتلا به ديابت به محدوده طبيعي نزديك تر باشد و هر اندازه از نوسانات ميزان قند خون با روش هاي درماني مختلف كاسته شود بروز عوارض چشمي ديابت بيش‌تر به تاخير مي افتد و از شدت و سرعت پيشرفت عوارض چشمي در مبتلايان به اينگونه عوارض كاسته مي‌شود. ثابت شده است كه در هر دو نوع ديابت (بالغين و جوانان) چنانچه با روش هاي شناخته شده از جمله رژيم غذائي، داروهاي خوراكي و يا تزريق انسولين (بسته به نياز بيمار و تشخيص پزشك) ميزان قند خون در ساعات روز و ايام هفته و ماه نزديك به طبيعي حفظ شود ايجاد عوارض چشمي ديابت و از جمله درگيري شبكيه در بيماراني كه در بدو امر هيچگونه علامتي در معاينات چشمي ندارند به تاخير خواهد افتاد و در افرادي كه درجاتي از درگيري شبكيه دارند موجب كاهش سرعت پيشرفت اين عوارض خواهد شد.

يكي از آزمايش‌هايي كه جهت بيماران ديابتي درخواست مي شود اندازه‌گيري هموگلوبين HbA1C است. اين آزمايش نشان دهنده ميزان كنترل قند خون ظرف سه ماه گذشته است و چنانچه از حدي بالاتر باشد مويد‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ كنترل نبودن قندخون بيمار در طول اين مدت است حتي اگر قند خون ناشتاي بيمار در هنگام معاينه طبيعي باشد. ذكر اين نكته اهميت دارد كه كنترل ديابت علاوه بر پيشگيري از عوارض چشمي در جلوگيري از عوارض كليوي و عصبي ناشي از آن نيز نقش بسيار مهمي ايفا مي كند.

كنترل فشار خون

يكي از مشكلات همراه با ديابت در بعضي از بيماران بالا بودن فشار خون است كه مي تواند در كنار ديابت به عنوان بيماري جداگانه و يا يكي از عوارض همراه با ديابت باشد. نقش كنترل فشار خون در جلوگيري از پيدايش عوارض چشمي ديابت و كاهش سرعت پيشرفت اينگونه عوارض نيز در مطالعات متعددي به اثبات رسيده است. فشار خون به تنهايي و در غياب بيماري قند نيز موجب عوارض متعددي در چشم مي‌شود و چنانچه با ديابت همراه شود اثر تخريبي آن در شبكيه مضاعف خواهد شد پس بسيار بجاست كه به موازات كنترل دقيق قند خون، در صورت ابتلا به فشار خون با اقدامات درماني موجود كه به سهولت در دسترس است در كنترل دقيق فشار خون بيمار نيز اقدام عاجل صورت گيرد تا به نحو چشمگيري از بروز عوارض چشمي جلوگيري شود.

كنترل چربي هاي خون

اهميت كنترل نمودن كلسترول و تري‌گليسريد در پيشگيري از عوارض چشمي ديابت نيز در بررسي هاي علمي متعددي مشخص شده است و جاي هيچ‌گونه ترديدي نيست كه در صورت بالا بودن هر كدام از اين چربي ها در بيماران ديابتي و به موازات كنترل ساير عوامل ، لازم است با روش هاي درماني موجود و رعايت توصيه هاي پزشك معالج نسبت به كنترل كردن آن‌ها نيز اقدام شود. با كنترل و طبيعي شدن ميزان كلسترول و تري‌گليسريد گام مهمي در حفظ ديد مركزي برداشته مي‌شود وگرنه به علت نفوذپذيرشدن مويرگ‌هاي شبكيه، در اثر بيماري ديابت، اين مواد در شبكيه و از جمله در ماکولا رسوب نموده و موجب تورم اين ناحيه و كاهش ديد بيمار خواهد شد. بنابراين توجه به اين مساله نيز مي تواند يك گام پيشگيرانه ديگر در حفظ ديد در بيماران ديابتي باشد.

مدت زمان ابتلا به ديابت

بيماري ديابت در بدو امر به طور معمول عوارض چشمي ايجاد نمي كند هر چند ميزان قند خون خيلي بالا باشد. براي ايجاد عوارض چشمي ديابت، عامل زمان نقش تعيين‌كننده‌اي دارد. مسلما پس از گذشت حدود 15 تا 20 سال از ابتلا به ديابت تمامي بيماران ديابتي مبتلا به درجاتي از گرفتاري شبكيه هستند كه در بعضي از آن‌ها ممكن است غيرقابل درمان باشد. بنابراين به مجرد تشخيص ديابت لازم است جهت اطمينان از سلامت چشم ها اقدام شود و پس از آن طبق يك برنامه تنظيمي و براساس علايمي كه احياناً ممكن است در چشم ها ديده شود نسبت به معاينات دوره اي و زمانبندي شده اقدام نمود. اين عمل باعث مي شود بدون فوت وقت و به مجرد بروز علايم در چشم و در اولين زمان ممكن ، درمان مناسب در نظر گرفته شود و از نابينايي و كم‌بينايي جلوگيري شود.

ميزان و شدت درگيري چشمي

عوارض چشمي ديابت و بخصوص رتينوپاتي ديابتي (درگيري شبكيه چشم به اشكال مختلف) در بدو امر و در شروع پيدايش به كندي پيشرفت مي كند ليكن هر چه به مراحل پيشرفته تر نزديك مي شود سرعت بيش‌تري مي‌گيرد و اقدام درماني سريع تري را طلب مي كند. عوارض چشمي بيماري قند با گذشت زمان چنانچه به آن بي توجهي شود بر سرعت پيشرفت آن اضافه مي شود و ممكن است به مرحله اي برسد كه قدرت تخريبي بالايي حاصل شود. در اين مرحله است كه اقدامات درماني كم‌تر نتيجه مي دهد. متاسفانه بيماران زيادي در همين مراحل مراجعه مي كنند و معمولاً نتيجه خوبي از درمان‌هاي انجام‌شده نمي گيرند و تصور مي كنند كه اقدامات درماني انجام شده و از جمله ليزر درماني و يا عمل جراحي موجب وخامت اوضاع شده است. بيان اين موضوع از طرف بعضي بيماران باعث نگراني بعضي ديگر مي شود و آنان را از اقدام درماني به موقع باز داشته و يا موجب تاخير در شروع درمان آن‌ها مي شود. بنابراين بايد توجه داشت كه در جريان رتينوپاتي ديابتي هر چه درمان زودتر انجام شود نتيجه نيز بهتر خواهد بود.

مصرف دخانيات

ديده شده بيماران ديابتي که سيگاري هستند، بيشتر و سريعتر گرفتار عوارض چشمي و غير چشمي بيماري قند مي شوند و بنابراين به اين افراد توصيه مي گردد که کشيدن سيگار را کنار گذاشته و يا ميزان استعمال آن را کاهش دهند.

كنترل هر چه بهتر عواملي كه ذكر شد مي‌تواند نويد بخش اين مساله باشد كه بيماري ديابت ديگر بيماري كوركننده نيست و بيمار ديابتي در صورت مراجعه به موقع و پي‌گيري مناسب مي تواند تا سال‌هاي سال بدون نياز به كمك ديگران زندگي كند.

رتينوپاتى چگونه درمان مى شود ؟

روش هاى درمانى مختلفى براى رتينوپاتى ديابتى وجود دارد كه به دو نوع آن اشاره مى شود :
1ـ جراحى با ليزر يا ليزر درمانى
2ـ برداشتن زجاجيه (وينركتومى)

خونريزي شبكيه چيست ؟

مثل بقيه موارد اختلال شبكيه ، تجربه هر شخصى از خونريزى متفاوت است . بعضى بيماران آن را شبيه به مگس پران و برخى با اشكالى شبيه به تار عنكبوت توصيف مى كنند . بعضى مى گويند مثل اين است كه فرد از خلال يك پرده تاريك يا لكه هاى متراكمم يا سياهى هاى تكه اى كه توسط يك هاله نازكتر احاطه شده اند نگاه مى كند . خونريزى دردناك نيست ولى از دست دادن ديد به ويژه اگر ناگهانى باشد . ترسناك و پريشان كننده است . گاهى شايد پيدايش سردرد يا دردى در پشت چشم ، هشدار دهنده بروز قريب الوقوع يك خونريزى باشد .

اگر خونريزى به وقوع بپيوندد چه بايد كرد ؟

اگر خونريزى به وقوع بپيوندد با چشم پزشك خود تماس بگيريد تا در اولين فرصت شما را ببيند . اگر بينايى به طرز بدى دچار اشكال شده باشد . شايد از شما خواسته شود چند هفته صبر كنيد تا خون در چشم شما جذب گردد . زمانى كه چنين شد ، چشم پزشك خواهد توانست منبع خونريزى را كه نياز به درمان دارد ببيند . ممكن است به شما گفته شود كه از بلند كردن و هل دادن چيزهاى سنگين پس از يك حمله خونريزى خوددارى كنيد . از چشم پزشك خود بخواهيد دستورهاى خاصى كه در مورد اينكه در اين شرايط چه بايد بكنيد و چه نبايد بكنيد ( مثلاً چه وقت مى توانيد ورزش كنيد ) را به شما بدهد .

آيا راهى براى جلوگيرى از خونريزى وجود دارد ؟

فعلاً خير ، اما ليزر درمانى به كنترل خونريزي هايى كه به تازگى اتفاق افتاده اند كمك مى كند .
به علت اينكه ديابت عروق كوچك چشم را مبتلا مى كند ، رگهاى ريز پرده شبكيه مسدود مى شوند و در آن نقاط به علت نرسيدن خون ، با خاصيت جبرانى رگهاى جديدى پديد مى آيد كه اين رگها سلولهاى محافظ ندارند و وقتى خون وارد آنها ميشود ، به داخل حفره زجاجيه نشت پيدا مى كند و ادامه اين خونريزيى ها در نهايت به كنده شدن شبكيه مى انجامد .
زمانى كه ليزر درمانى موفقيت آميز باشد خونريزى متوقف خواهد شد .متأسفانه خونريزى هم در حال استراحت و هم در غير استراحت ،مى تواند اتفاق بيفتد.
نقش فرد ديابتى در درمان اختلالات بينايى چيست ؟

با رعايت رژيم غذايى صحيح و توجه به مصرف درست و دقيق داروهاى تجويز شده توسط پزشك ، مى توانيد قند خون را كنترل كنيد .
همچنين بايد از مصرف سيگار جداً بپرهيزيد و فشار خون خود را در محدوده طبيعي نگاه داريد .
از دست دادن بينايى قابل پيشگيرى است.
رتينوپاتى ديابتى ممكن است بدون علامت باشد اما به خاطر داشته باشيد :

تشخيص زودرس رتينوپاتى بهترين راه جلوگيرى از بروز نابينايى است .
افراد ديابتى بايد سالانه به چشم پزشك مراجعه كنند .
با درمان به موقع مى توان قبل از آسيب جدى به بينايى مشكل را برطرف نمود . در اين رابطه درمان با ليزر كارآمدترين راه است .

نكته مهم اينكه : با كنترل صحيح قند خون مى توان از پيدايش مشكلات بينايى جلوگيرى نمود .