اندازه گیری CVP در بخش قلب خیلی ضروری است زیرا CVP یک فاکتور بسیار مهم فشار پر شدن بطن راست قلب می باشد . فشار پر شدن بطن راست ، حجم ضربه ای قلب به معنای اندازه خون پمپ شده با هر ضربان قلب را مشخص می کند . همچنین یک شاخص درستی از نیروی قلب برای پمپ کردن خون بمنظور حفظ فشار خون طبیعی و پرفیوژن بافتی می باشد . در آخر CVP
شاخص صحیحی از حجم پایان دیاستولی بطن راست است . در اکثر انستستو ها CVP بر اساس سانتیمتر آب اندازه گیری می شود . در این مقیاس میزان نرمال CVP در بزرگسالان ۵ – ۱۰ cm H2O و در کودکان ۳ – ۹ cm H2O می باشد . بعضی از انستیتو ها CVP را در مقیاس mmhg اندازه می گیرند که در این مقیاس نرمال آن تقریبا ۴ – ۸ میلی متر جیوه می باشد .
- مانیتورینگ CVP دقیق تر از اندازه گیری فشار خون می باشد زیرا تغییرات حجم در گردش بدن به محض کاهش حجم خون در CVP منعکس شده و CVP سریعا تغییر می کند .
- پرستاران و دانشجویان پرستاری ، به خوبی می دانند که در مرحله اول شوک بدنبال از دست دادن خون ، در حالیکه حجم خون کاهش یافته ، مکانیسم های جبرانی وارد عمل شده و فشار خون را در حد نرمال حفظ می کنند و فقط CVP این کاهش را نشان می دهد در حالیکه اندازه گیری فشار خون ، طبیعی است
- زمانی که افزایش حجم سیستم گردش خون و یا نارسایی قلبی وجود دارد ، CVP افزایش می یابد و وقتی کم آبی ( مثل دیابت بیمزه ) و کاهش حجم مایعات ناشی از خونریزی یا شیفت مایعات بداخل کمپارتمانهای بدن ( مثل شوک ) وجود دارد CVP پایین می آید .
می دانیم که اصلاح تغییرات مایع در مراحل اولیه شوک ، از شوک و متعاقباً مرگ بیمار جلوگیری نماید . بطور عمده وقتی CVP در حال افزایش است ، بیمار دچار علائم تنفسی می شود . بر عکس وقتی CVP در حال کاهش است ، حجم ادرار ممکن است کاهش یابد و بیمار از احساس تشنگی شدید شکایت کند . جهت اصلاح مایع زیاد که با افزایش CVP آشکار می شود ، ممکن است پزشک محدودیت مایعات یا تجویز دیورتیک را انتخاب کند و در کاهش CVP مایعات بیشتر و یا تجویز خون را انتخاب نماید . اکثر انستیتوها ، سیاست ها و راهنمایی هایی که ضرورتهای ورود cvp را تعیین می کند ، دارند.
اندیکاسیون های تعبیه CV-line :
کاتتر وریدی مرکزی توسط فردی واجد شرایط ، بداخل یکی از ورید های مرکزی یا محیطی وارد می شود و سپس به خارج دهلیز راست جایی که ورید اجوف فوقانی به ورید اجوف تحتانی می رسد ، وارد می شود . این عمل تنها در یک مکان پزشکی که پرستار واجد شرایطی جهت مراقبت ، مدیریت و حمایت بیمار وجود دارد ، انجام می شود. درست خواندن CVP برای تصمیم گیری درست در درمان بیمار لازم و ضروری است.
مانیتورینگ CVP در بیماران بد حال : این عمل ، امکان آگاهی بیشتر در مورد وضعیت تعادل مایعات بدن را فراهم می کند . CVP بالا نشانه over load مایع یا نارسایی قلب و CVP پایین نشانه دهیدراتانسیون یا کاهش حجم خون می باشد . وضعیت دقیق مایعات می تواند با هموگلوبین مربوط به آن و عملکرد قلب و نتایج آزمایشگاهی و تاریخچه بالینی بیمار ، ارزیابی شود.
تجویز TPN : زمانی که بیماری بعلت بیماری حاد سیستم گوارشی قادر به جذب مواد غذایی نباشد ، ممکن است تیم درمانی تصمیم به دادن مواد غذایی به بیمار نمایند که به این کار TPN می گویند . TPN به صورت ایمن و مطمئن تنها ازطریق CV-line و یا یک لاین محیطی که وارد یک خط مرکزی شده است . (PICC) داده می شود.
عموماً TPN از طریق کاتتر ورید مرکزی که وارد ورید ژیگولار یا سابکلاوین (تحت ترقوه ای) شده است انجام می شود . در شیر خواران اغلب از ورید نافی استفاده می شود . دلیل منطقی استفاده از وریدهای عمقی بزرگ جهت تجویز TPN ایجاد فلبیت در وریدهای محیطی می باشد زیرا دارای ترکیبات سوزاننده مثل کلسیم کلراید و پتاسیم کلراید می باشد .
تجویز دارو : داروهای خاصی فقط از طریق لاین مرکزی داده می شوند . بنابراین CV-line ممکن است بدین منظور تعبیه گردد . داروهایی که باعث فلبیت می شوند مثل : داروهای شیمی درمانی که در درمان بیماران دچار بدخیمی استفاده می شوند و یا آمیودارون که به وفور در درمان اریتمی های حاد تهدید کننده زندگی استفاده می شود و برای مهار آریتمی های مزمن هم بخوبی استفاده می گردد . این دارو هم در آریتمی های فوق بطنی و هم بطنی موثر است زیرا میزان شیوع اثرات پیش آریتمی در استفاده از آمیودارون ، پایین می باشد .
دسترسی نداشتن به ورید های محیطی : در بعضی از بیماران وخیم زمانی که هیچگونه دسترسی وریدی محیطی وجود ندارد ، ممکن است CV-line گذاشته شود این کار غالباً به منظورانفوزیون مایع ، تجویز دارو ، خون و فراورده های خونی انجام می شود.
محل های شایع استفاده شده جهت CV-line
همانطور که قبلا ذکر شد کاتتر CV-line بداخل یکی از عروق بزرگ قرار داده می شود . ورید بر اساس نیازهای بیمار و مناسب بودن محل انتخاب می شود. یونیت (unit) و سلیقه پزشک حداقل نقش را بازی می کند . عروق ذکر شده در زیر بیشترین موارد استفاده را دارند :
۱- ورید ژوگولر داخلی :
این مکان یکی از شایعترین وریدهای انتخاب شده می باشد زیرا به آسانی در دسترس است و میزان بروز مشکلاتی نظیر پنوموتوراکس در آن حداقل است . ورید ژوگولر داخلی (راست و چپ) کوتاه ، مستقیم وبزرگ هستند . بنابراین پزشکان به آسانی کاتتر CV-line وارد می کنند . انسداد کاتتر بیشترین عارضه استفاده از این ورید می باشد که خود ناشی از حرکت سر بیمار بوده و ممکن است باعث بی قراری و تحریک بیمار هوشیار شود .
۲ – وریدهای تحت ترقوه ای (ساب کلاوین) :
از آنجایی که این وریدها از نظر آناتومیکی به آسانی قابل تشخیص هستند ، اغلب مورد استفاده قرار می گیرند . به علت وجود شریانهای تحت ترقوه ای زیر ترقوه خطر پنوموتوراکس هنگام استفاده از ورید های ساب کلاوین همیشه وجود دارد . CV-line های تحت ترقوه ای بیشتر توصیه می شود چرا که برای بیماران راحت تر می باشد.
۳ – ورید های فمورال (رانی) :
این ورید ها به خاطر دسترسی سریع در موارد اورژانسی مانند ایست قلبی مورد استفاده قرار می گیرد . به هر حال دانشجویان پرستاری باید بدانند که ورید های فمورال در ناحیه کشاله ران قرار گرفته و بعلت فراوانی باکتریها در این محل ، بیمار در معرض عفونت باکتریال می باشد و همچنین در مواردیکه بیمار قادر به حرکت است ، هنگام حرکت کردن ، برای بیمار ناخوشایند است .
روشهای اندازه گیری CVP عبارتند از :
- روش مانومتری
- روش ترانسدیوسر الکترونیکی
روش مانومتری روشی با تکنیک پایین می باشد و غالبا در کشورهای فقیر مورد استفاده قرار می گیرد . در این روش به یک خط CV-line ، مایع ، خط کش CVP ، تیم ماهر پزشکی و پرستاری نیاز می باشد . از عیوب بزرگ این روش این است که امکان مانیتورینگ مداوم وجود نداشته و بنابراین ارزش محدودی دارد.
(Electronic Transducer)
روش ترانس دیوسر الکترونیکی ، روشی با تکنولوژی پیشرفته می باشد اما نسبت به روش مانومتری که در بالا توضیح داده شد ، دقت بیشتری ندارد . تجهیزات مورد نیاز در این روش شامل : CV-line ، سرم نرمال سالین ، ترانس دیوسر الکترونیکی ، مونیتور ، کابل های رابط و تیم پزشکی و پرستاری ماهر . مزیت عمده این روش مانیتورینگ مداوم بیمار می باشد و اغلب در واحد های مراقبت ویژه مورد استفاده قرار می گیرد.
روش مانومتری :
- روش کار به زبانی ساده که بیمار متوجه شود برای او توضیح داده می شود
- بیمار را در وضعیت افقی و صاف (supine) قرار دهید . از نشانگر Spirit Level روی تخت استفاده کنید تا مطمئن شوید که بیمار در وضعیت افقی قرار دارد . تخت های قدیمی تر ممکن است به این امکانات مجهز نبوده و شما مجبور باشید که از سطح دستی یا قضاوت شخصی خودتان برای اطمینان از اینکه تخت به درستی در وضعیت افقی قرارداده شده است ، استفاده کنید . این کار به این دلیل است که معاینات سطح خود را پیدا کرده و بطور یکنواخت در وضعیت افقی منتشر می شود.
- CV-line را با جریان سرم بشویید تا مطمئن شوید که مسیر باز است . تمامی مایعاتی که از طریق CV-line در جریان هستند بجز داروهایی مانند نورآدرنالین را قطع کنید زیرا به حجم های موثر داروهایی مانند نورآدرنالین بی نهایت کم می باشد . هیچ خطوط دارویی دیگری را نشویید زیرا میزان داروی موجود در مسیر ، اگر نورآدرنالین در مسیر باشد ممکن است باعث افزایش فشار خون شود چنانچه نورآدرنالین در مسیر باشد باعث هیپوگلیسیمی می شود.
- نشانه صفر را در خط کش با محور فلبواستاتیک در یک ردیف قرار دهید به این کار صفر کردن CVP می گویند که به کمک یک سطح یا یک لوله حاوی مایع با هوا و آب انجام می شود . صفر کردن باید قبل از هر خواندن انجام شود در غیر این صورت یافته ها نادرست خواهد شد.
- مایع را کلمپ کنید شیر سه راهه را بچرخانید تا مایع و خط کش متصل شوند . خط کش را با مایع پر کنید . (از سرم N/S استفاده شود ) خط کش را بالای علامت ۲۰cm پر کنید . حالا کلمپ سه راهه را برای اتصال مانومتر به سمت بیمار بچرخانید.
- سطح مایع در مانومتر تا سطحی که به عنوان CVP بیمار می باشد پایین می آید . CVP باید با تنفس های بیمار بالا و پایین رود . لطفا موج CVP را جهت جزئیات بیشتر ببینید.
- CVP را هنگامی که بیمار در انتهای دم می باشد بخوانید که پایین ترین نقطه در طول یک سیکل نوسان می باشد . اگر در بخش مراقبت های ویژه کار کرده باشید که بیمار وصل به ونتیلاتور است ، ممکن است توجه کرده باشید که بیماران متصل به ونتیلاتور ، CVP بالاتری دارند زیرا فشار داخل توراکس آنها بالاتر است CVP بطور مصنوعی و کاذب افزایش می یابد .
- به محض اینکه یافته ثبت شد مسیر سه راهه را بچرخانید و اجازه دهید که مایع به سمت بیمار جریان پیدا کند که این کار باعث می شود خط CV-line جهت استفاده بعدی باز بماند.
- CVP را روی چارت بیمار ثبت کنید. آن را با یافته قبلی مقایسه کرده و تغییرات و یافته های غیر طبیعی را به پزشک یا تیم درمانی گزارش دهید.
اندازه گیری های CVP می تواند در پوزیشن عمودی یا نیمه عمودی انجام شود . نکته مهم اینست که همه اندازه گیری ها باید در یک پوزیشن مشترک انجام شود تا موارد ثبت شده قابل مقایسه باشند پوزیشن supine یک استاندارد طلایی برای ثبت یافته های CVP می باشد .
روش ترانس دیوسر الکترونیکی یاElectronic Transducer
- روش کار باید برای بیمار هشیار به زبانی ساده و قابل فهم توضیح داده شود .
- سرم نرمال سالین باید در ارتفاع باشد و به CV-line ، ترانس دیوسر و لومن CVP وصل شود . معمولاً از لاین بالایی که برای اندازه گیری CVP مناسب تر است ، استفاده می شود.
- بیمار در وضعیت supine قرار داده شود . از نشانگر spirit level روی تخت بیمار برای اطمینان از اینکه بیمار در وضعیت افقی قرار بگیرد ، استفاده کنید . تختهای قدیمی تر ممکنست به این امکانات مجهز نباشد و شما مجبور باشید که از spirit level دستی یا قضاوت بینایی خودتان جهت اطمینان از وضعیت افقی بیمار استفاده کنید . دلیل منطقی این کار این است که مایعات سطح خود را پیدا کرده و بصورت یکنواختی وقتی بیمار در وضعیت افقی قرار می گیرد در بدن پخش می شود .
- یک سه راهی به CV-line وصل کرده و یک سر CV-line به ترانس دیوسر وصل می شود . ترانس دیوسر های پیشرفته تر بطور مدام CVP را ثبت کرده و بصورت روتین روی علامت ON قرار داده می شود .
- قسمت off سه راهه را به سمت بیمار بچرخانید . درپوش سه راهه را بردارید و سیستم را به سمت اتمسفر باز کنید . به این کار صفر کردن ” zeroing” می گویند.
- دکمه zero را روی مانیتور فشار داده و منتظر کالیبراسیون بمانید . زمان و تاریخ کالیبر شدن روی مانیتور آشکار می شود . وقتی که زمان صفر شدن روی مانیتور ظاهر شد درپوش سه راهه را بگذارید . در تمام مراحل فوق شرایط استریل را رعایت کنید . و در نهایت سه راهه را به سمت بیمار بچرخانید .
- طرح cvp را روی مانیتور ببینید . طرح موج cvp با انقباض و انبساط پر و خالی شدن دهلیز راست با خون شکل می گیرد .
- یافته ها را ثبت کرده و هر گونه تغییر مهم و قابل توجه را به پزشک اطلاع دهید.
برای خواندن CVP دو روش وجود دارد :اولین روش خواندن نقطه بالای موج a و نقطه پایین موج a می باشد که در نهایت دو عدد بدست آمده را جمع کرده و میانگین می گیریم. نتیجه بدست آمده CVP بیمار می باشد . امروزه ، کامپیوتر ها این کار را برای پرستاران انجام میدهند . هنگام استفاده از مانومتر دستی (خط کش CVP) نقطه بالا و پایین سیکل تنفسی را بخوانید . دو عدد بدست آمده را جمع کرده و میانگین آنها را حساب کنید . میانگین بدست آمده همان CVP ، بیمار می باشد . اگر با سیکل دم و بازدم بیمار هیچ نوسانی وجود ندارد CVP پایین آمده و یافته بدست آمده از دقت کمتری برخوردار است.
دومین روش شامل پیدا کردن نقطه Z است که این نقطه از وسط تا آخر موج QRS ایجاد می شود . نقطه Z درست قبل از بسته شدن دریچه تریکوسپید ایجاد می شود و علامت خوبی از فشار پایین دیاستولی بطن راست می باشد . نقطه Z وقتی که موج a قابل رویت نیستند مفید می باشد . این مسئله اغلب در فیبریلاسیون دهلیزی اتفاق می افتد . دوباره اگر یک ترانس دیوسر و مانیتور استفاده شود کامپیوتر محاسبات را انجام می دهد . عدد CVP بصورت دیجیتالی و به شکل موج زیر موج E.C.G ظاهر می شود.
علل شایع تغییر فشار ورید مرکزی (CVP)
فشار ورید مرکزی بین ۵ تا ۱۰ سانتیمتر آب می باشد بعضی از علل افزایش یا کاهش CVP عبارتند از:
- علل افزایش CVP
- علل کاهش CVP
- انسداد یا بسته شدن کاتتر ورید مرکزی که شایعترین علت اشتباه خواندن CVP است . همه پرستاران باید مطمئن شوند که بالا رفتن و پایین آمدن منحنی (meniscus) هنگام خواندن CVP اتفاق بیافتد .
- نارسایی قلبی : در نارسایی قلبی ، قلب قادر به پمپ کردن خونی که از طریق IVC ، SVC به قلب برمیگردد ، نیست (superior vena cava & inferior vena cava) . تجمع خون باعث افزایش CVP می شود . فشار خون تلنبار شده در قلب باعث نارسایی قلبی شده و در نتیجه بازده قلب کاهش می یابد.
- اورلود مایع بصورت درمانی یا تصادفی : پاتوفیزیولوژی اورلود مایع ، دقیقاً مانند نارسایی قلبی است که در بالا توضیح داده شد . افزایش CVP ناشی از افزایش حجم خون است.
- آمبولی ریه : در این بیماری رامبولوس حرکت خون را در سراسر ریه محدود می کند و در نتیجه CVP افزایش می یابد .
- افزایش مایع : که ممکن است به علت انقباضات عروقی ناشی از دارو درمانی یا آترواسکلروز باشد این دو عامل موجب می شود که عروق باریک شده و تجمع مایع ایجاد شود . تجمع مایع باعث افزایش CVP می شود .
- افزایش فشار داخل قفسه سینه : بطور طبیعی اتفاق نمی افتد اما زمانی که بیمار به علت نارسایی تنفسی وصل به ونتیلاتور می شود اتفاق می افتد . علل نارسایی تنفسی در این مقاله مورد بحث و بررسی قرار نمی گیرد زیرا فراتر از محدوده این مقاله می باشد . CPAP ، IPPV باعث افزایش فشار داخل قفسه سینه و در نتیجه باعث افزایش CVP می شود .
- مرطوب شدن فیلتر هوا : فیلتر مرطوب اجازه عبور هوا از مانومتر را نمیدهد . این مساله باعث خواندن غلط می شود و هیچ ربطی به مراحل فیزیولوژیکی بیمار ندارد .
- تغییر وضعیت بیمار از ایستاده به supine
- مانور والسالوا (بازده اجباری) باعث افزایشCVP می شود چرا که تغییر در کمپلیانس ایجاد می شود.
- انقباض عضلات شکمی و اندامها باعث تغییر در کمپلیانس و میزان مایع برگشتی به قلب شده و این انقباضات باعث افزایش CVP می شود.
- از دست دادن خون(خونریزی) و کاهش مایع : سوختگی ها و استفراغ از علتهای شایع کاهش مایع می باشند .
- مصرف بیش از حد دیورتیک نیز باعث کمبود مایعات می شوند . این عوامل باعث پایین آمدن CVP می شوند .
- اتساع عروقی بعلت گرمای زیاد ، دارو درمانی ، سپسیس و شوک نوروتیک باعث کاهش CVP می شودر.
شکل موج CVP :
شکل موجهای ورید مرکزی روی مانیتور قلبی ظاهر میشود ، تغییرات فشار در SVC و IVC ( در نوک CV-line ) را نشان می دهد . تغییرات فشار در طول سیکل قلبی رخ می دهد و این تغییرات فشار بصورت موج های مشخصی ظاهر می شود. بطور معمول سه موج مثبت a ، b ، c و دو موج منفی x ، y این موجها به فازهای مختلف سیکل قلبی و ECG مربوط می باشد.
موج +c : موج مثبت دیگری است ، که ناشی از بالا رفتن خفیف دریچه تریکوسپید بداخل دهلیز راست در طول یک انقباض بطنی زودرس است و به انتهای قطعه QRS روی ECG مربوط می باشد . کمپلکس QRS بعلت انقباض بطنی ایجادمی شود.
موج نزولی –x : این موج منفی کمتر تشخیص داده می شود و احتمالا بعلت حرکت رو به پایین بطنها در طول انقباضات سیستولیک ایجاد می شود. روی ECG قبل از موج T ظاهر می شود.
موج +V : این موج مثبت بعلت فشار ایجاد شده در طول پر شدن دهلیز راست رخ می دهد که این پر شدن با دریچه تریکوسپید بسته شده ، مربوط می باشد . این موج روی نوار قلب دوازده لیدی ، به انتهای موج T مربوط است و موج T با رپولاریزاسیون میوکارد ایجاد می شود.
موج نزولی –y : نتیجه باز شدن دریچه تریکوسپید در مرحله دیاستول و جریان یافتن خون بداخل بطن راست است . این موج قبل از موج P روی ECG بوجود می آید .
توصیه هشدار دهنده : از آنجایی که CV-line همیشه در بخش مرکزی حفره توراسیک قرار داده می شود ، فشار ورید مرکزی و شکل امواج آن همیشه تحت تاثیر تغییرات فشار داخل توراسیک در طول تنفسهای خود بخودی و یا کمکی (ونتیلاتور) می باشد . این تغییرات اگر چه کوچک اند اما به وضوح در عملکرد CVP ظاهر می شود . همانطور که گفته شد CVP با دم خودبخودی مختصری کاهش و در بازدم اجباری مثل تهویه مکانیکی با فشار مثبت افزایش می یابد . در بیمار دارای PEEP (فشار مثبت انتهای بازدمی) CVP بالا می رود . این تغییرات وقتی بیمار PEEP بالای ۷٫۵ سانتی متر آب را دریافت می کند، قابل توجه تر است.
پاتولوژی شکل موج های CVP : تغییر شکل موج های ورید مرکزی اطلاعاتی درباره فیزیولوژی قلب مثل فیبریلاسیون دهلیزی را فراهم می کند.
- در AF یک موج ظاهر نمی شود و در جدایی دهلیزی – بطنی (atrio-ventricular dissociation) یک موج به طور برجسته ای افزایش پیدا خواهد کرد . وقتی این حالت رخ می دهد به این موج ها امواج “connon” می گویند. این امواج بعلت بروز انقباض دهلیزی در حالی که دریچه تریکوسپید بسته است ، ایجاد می شود.
- در نارسایی دریچه تریکوسپید امواج C و X منفی خواهند شد و با امواج مثبت بزرگی از نارسایی به محض اینکه خون هنگام انقباض بطن به سمت دهلیز راست به عقب بر می گردد ، جایگزین می شود و این مساله منجر به افزایش CVP می گردد . اما این یک اندازه گیری درست و صحیحی نبوده و روش بهتر دستیابی به CVP صحیح ، نگاه کردن به فشار بین امواج نارسایی است.
- در تامپوناد قلبی همه فشارها افزایش می یابد و موج نزولی Y حذف می شود.
تفسیر صحیح CVP بیمار :
CVP مستقیماً حجم خون یا عملکرد قلب را اندازه گیری نمیکند با این وجود CVP با تغییر در حجم خون ( مثل کاهش حجم خون یا افزایش حجم درگردش ) و یا در مواردی که نارسایی عضله قلبی وجود دارد تغییر می کند . یافته های CVP باید با اطلاعات کلینیکی دیگری نظیر ضربان قلب ، فشار خون ، برون ده ادراری و سطح هوشیاری و تعداد تنفس تفسیر شود . اندازه نهایی دارای ارزش کمتری نسبت به اندازه گیری های متوالی در طی درمان می باشد . در تهویه مکانیکی CVP به میزان ۵ – ۳ سانتیمتر آب افزایش می یابد که خود به میزان PEEP و فشار تهویه ای بستگی دارد. در بعضی موارد با وجود هیپوولمی ناشی از انقباض عروقی ، CVP در محدوده نرمال می باشد . بطور خلاصه راهنمای تفسیر CVP در زیر نشان داده شده است :
- قبل از تعبیه CV-line باید ارزیابی دقیقی از وضعیت بیمار صورت بگیرد .
- تاریخچه ای از بیمار شامل نام و نام خانوادگی ، سابقه قبلی بستری و کسی که بیمار را به بیمارستان رسانده است ، باید جمع آوری شود. این فرد می تواند پلیس ، خدمه آمبولانس یا یک شهروند خوب باشد.
- برای کسب تاریخچه دقیقی از بیمار ، باید روند کار را برای بیمار توضیح داد.
- از بیحسی موضعی در صورت عدم حساسیت بیمار به ماده بیحس کننده استفاده می شود.
- بیمار در وضعیت SUPINE قرار دهید.
- در مواردی که بیمار هیپوولمیک است از وضعیت ترندلنبرگ استفاده می شود . این پوزیشن به اتساع ورید های فوقانی بدن کمک کرده و باعث ورود راحت تر کانولا توسط پزشک می شود
- استفاده از درپ مناسب باعث حفظ فضای استریل و کسب همکاری بیمار می شود .
- در بعضی موارد استفاده از آرام بخشهای خفیف برای کاهش درد و سطح آگاهی بیمار توصیه می شود تا از این طریق بیمار در طی فرایند کار ، آرام بماند.
- بعد از گذاشتن CV-line معمولاً گرافی chest انجام می شود .
- انجام CX-Ray بمنظور تایید محل صحیح گذاشتن CV-line صورت می گیرد.
- چنانچه در طی فرایند CV-line گذاری ، پنوموتوراکس ایجاد شود ، انجام گرافی chest در تشخیص زود رس پنوموتوراکس کمک کننده خواهد بود.
CVP به صورت مداوم برای ارزیابی عملکرد قلبی و تغییرات حجم در گردش خون مورد استفاده قرار می گیرد . یافته های CVP مواردی که بیماری بطن راست وجود نداشته باشد و مقاومت عروق نرمال باشد ، دقیق و درست است . موارد ذکر شده در زیر شامل شرایطی است که یافته های CVP قابل اعتماد نیست :
۱- در آمبولی ریوی و زمانی که فشار داخل توراسیک بالاست (مثل IPPV) : در این شرایط مقاومت عروق ریوی علی رغم طبیعی بودن عملکرد و فشار سمت چپ قلب بالاست و برای پمپ کردن خون از منطقه با مقاومت بالاتر در ریه به سمت چپ قلب ، به CVP بالاتر از حد طبیعی نیاز است .
۲- در طی نارسایی سمت چپ قلب شاهد افزایش فشار عروق ریوی به دنبال ( فشار بازگشتی ) می باشیم . این امر باعث افزایش کارکرد سمت راست قلب می شود . در مراحل اولیه ممکن است اندازه CVP نرمال باقی بماند اما با گذشت زمان CVP افزایش یافته و نارسایی قلب واضح می شود .
۳- در بیماریهای انقباضی پریکارد افزایش پارادوکسیکال CVP در مرحله دم و کاهش در مرحله بازدم وجود دارد . به این حالت پارادوکس می گویند چون دقیقا بر عکس حالت نرمال در افراد سالم است . سطح واقعی CVP همیشه بالاتر خواهد بود چرا که پرشدن قلب در این حالت به کندی صورت می گیرد.
۴- مسدود شدن مانومتر با پنبه بهداشتی : این مساله در بالا توضیح داده شده است . رطوبت پنبه بهداشتی مانع حرکت هوا شده که خود مانع افزایش و کاهش نرمال CVP در طی دم و بازدم می گردد.
۵- در هنگام بلوک کامل قلبی موج کانون در تفسیر CVP مشاهده می شود . این حالت شامل حرکت شدید پالس گونه می باشد که به دنبال برخورد خون سرخرگی با دریچه تریکوسپید صورت می گیرد . این امر باعث بازگشت موج فشاری به قسمت SVC می شود که توسط گیرنده های حساس جذب می شود.
۶- زمانی که بیمار مبتلا به تنگی یا نارسایی دریچه تریکوسپید است ، CVP قابل اعتماد نیست زیرا CVP افزایش می یابد.
- این کار فقط به دستور تیم درمانی انجام می شود .
- یک تکنیک آسپتیک بوده و باید بعد از ارائه توضیحات کامل درباره فرآیند کار به بیمار انجام شود.
- اول از همه تمام پانسمانها و بخیه ها را باز کنید.
- سپس از بیمار بخواهید که یک دم عمیق با بازدم کامل را انجام دهد .
- در این هنگام کاتتر را در حالی که بیمار نفس خود را نگاه داشته است ، سریعاً خارج می کنیم و بالاخره فشار محکمی به محل سوراخ CV-line وارد کرده و از بیمار می خواهیم که تنفس طبیعی خود را دوباره شروع کند
- این فشار را حداقل تا ۵ دقیقه به محل وارد می کنیم . این کار باعث بند آمدن خونریزی می شود.
- تنها به میزان متوسطی از فشار برای خروج کاتتر نیاز می باشد.
- اما اگر خارج نشود از پزشک می خواهیم که این کار را انجام دهد .
- یک پزشک با تجربه کاتترCVP را چرخانده و به آرامی بیرون می کشد .
- اگر مداخلات فوق موثر واقع نشود محل ورود CV-line را با پانسمان استریل پوشانده و به تیم جراحی ارجاع دهید.
مانیتورینگ CVP یک روش صد در صد بی خطر نیست و شامل عوارض متعددی می باشد . به عنوان یک پرستار ما باید کوشش بیشتری در جهت بررسی بیماران با کاتتر CVP نمائیم.
۱- جاگذاری غلط کاتتر CVP : نوک کاتتر CVP درست بیرون از دهلیز راست گذاشته می شود . اگر داخل دهلیز راست یا ورید اجوف گذاشته شود به این حالت پوزیشن غلط (malposithon) می گویند . جاگذاری اشتباه ، مشکل شایعی است و به همین دلیل ، از CX-Ray بعد از CV-line گذاری استفاده می شود . تجویز مایعات وریدی باید تا زمانی که محل صحیح کاتتر بوسیله گرافی قفسه سینه تایید نشده است به تاخیر افتد .
۲- تشکیل هماتوم : هماتوم یعنی تجمع موضعی و غیر طبیعی خون که بطور کامل یا جزئی لخته شده است . ممکن است هنگام ورود کاتتر CVP عروق سوراخ شده و خونریزی داده و باعث تشکیل هماتوم شوند. هماتوم ها با تخلیه خون تجمع یافته ، درمان می شود . خونریزی با استفاده از گاز و کمپرس سرد کنترل می شود . هماتوم یک کلمه یونانی است که اولین بار در سال ۱۸۵۰ مورد استفاده قرار گرفت و ترکیب دو واژه یونانی Hemat یعنی خون و oma به معنی بدن می باشد . وقتی این دو واژه ترکیب می شود ، بصورت بدن خونی یا تجمع خون ترجمه می گردد . هنگام CV-line گذاری ، امکان سوراخ شدن عروق خونی و یا یک ارگان وجود دارد بنابراین توجه کنید که نزدیک عروق اصلی و ارگانها و غدد را بطور محکم مسدود کرده و ببندید .
۳- سوراخ شدن شریان : هنگام وارد کردن سوزن CV-line پزشکان بصورت blind با در نظر گرفتن راهنما های معمول عمل می کنند . ممکنست سهواً کاتتر CVP یک شریان را سوراخ کند که دراین صورت ، درجه اول باید خونریزی شریان قبل از ورود CV-line کنترل شود.
۴- پنوموتوراکس : پنوموتوراکس یعنی وجود هوا در قفسه سینه اما بیرون از ریه ها . ممکن است پنوموتوراکس بصورت خودبخودی و بدون دلیل خاصی اتفاق افتد . اما یکی از عوارض شایع CV-line گذاری است. اگر پنوموتوراکس کوچک باشد ، معمولاً بصورت خودبخودی درمان می شود و اگر پنوموتوراکس بزرگتر باشد نیاز به گذاشتن یک Chest Tube می باشد.
۵- خونریزی : خونریزی یک واژه تکنیکی بوده و بمعنی کاهش بیشتر از ۱۵ درصد از حجم خون سیستم گردش خون می باشد که مشخص ترین آن خونریزی کلاس I می باشد. در این نوع از خونریزی هیچ تغییری در علائم حیاتی وجود ندارد تا جایی که احیاء مایع ضروری به نظر نمی رسد.
۶- سپسیس : سپسیس ، عفونت جریان خون می باشد . سپسیس نتیجه ورود باکتری و دیگر ارگانیسم های عفونی ( قارچ ، ویروسها ) و سموم آنها بداخل خون می باشد . معمولاً سپسیس نتیجه تکنیکهای ضعیف آسپتیک در طول CV-lie گذاری یا مراقب ضعیف از زخم بعد از ورود Cv-line می باشد . سپتی سمی نتیجه مقاومت پایین بدن فرد است . علائم سپسیس شامل : تب ، لرز ، کسالت و کاهش فشار خون می باشد . سپسیس می تواند جدی شده و زندگی فرد را به خطر اندازد که در این صورت از آنتی بیوتیک ها استفاده می شود . سپتی سمی ، مسمومیت خون نیز نامیده می شود.
۷- آمبولی هوا : زمانی که هوا از طریق هر بخشی از کاتتر CVP یا لوله ها وارد جریان خون می شود ، آمبولی هوا رخ می افتد . هوا در جریان خون باعث ایجاد حباب می شود و این حباب ها جریان خون به نواحی خاصی از بدن را مسدود می کنند به این حالت ایسکمی موضعی و آسیب بافتی می گویند . بنابراین وظیفه پرستار است که از ورود هوا بداخل لاین CVP جلوگیری کند .
۸- آمبولی کاتتر : زمانی که نوک کاتتر قطع شود ، آمبولی کاتتر رخ می دهد . شرایط نسبتاً نادری است اما اتفاق می افتد . کاتتر های با طراحی بهتر ، با احتمال کمتری منجر به تشکیل آمبولی کاتتر می شود .
۹- ترومبوز : ترومبوز یا تشکیل لخته در عروق ، اغلب در بیمارانی که CV-line دارند رخ می دهد . لخته باعث انسداد جریان خون و ایسکمی و مرگ موضعی ناشی از هیپوکسی می شود . هنگامی که یک رگ آسیب می بیند و شروع به خونریزی می کند بدن فرد پلاکتها و فیبرین را برای تشکیل ترومبوز جهت حفظ هموستاز فعال می کند. در نتیجه ترومبوز ایجاد می شود و با تشکیل لخته بخشی از لخته جدا شده و منجر به امبولی در بخش دیگری از بدن می شود.
۱۰- هموتوراکس : هموتوراکس یعنی وجود خون در فضای توراکس . وقتی سوزن CV-line غشایی که توراکس و ریه ها را می پوشاند پاره می کند ، خون بداخل فضای پلورال سرازیر می شود.
۱۱- تامپوناد قلبی : با تجمع مایع در فضای پریکاردیکال ایجاد می شود . که منجر به کاهش پر شدن بطنی و برونده قلب می شود . در طول CV-line گذاری رخ می دهد و احتمالاً نتیجه سوراخ شدن اتفاقی کیسه میوکارد (پریکاردیوم) و میوکاردیوم در طول CV-line گذاری می باشد . تامپوناد ، یک اورژانس پزشکی بوده و در صورتی که درمان به تاًخیر افتد ممکنست منجر به مرگ بیمار شود . پریکارد لایه ای است که قلب را پوشانده و خود حاوی دو لایه است : لایه فیبروز خارجی که پریکارد جداری نام دارد و لایه فیبروز داخلی که پریکارد احشایی نامیده می شود . فضای پریکاردیال بطور نرمال حاوی ۵۰ – ۲۰ میلی لیتر مایع می باشد .
۱۲- آریتمی قلبی : آریتمی قلبی که دیس ریتمی نامیده میشود شامل دسته وسیعی از ضربانهای غیر طبیعی قلب است . در آریتمی ممکنست ضربان قلب سریعتر ، کندتر و یا نامنظم باشد . آریتمی ها می توانند تهدید کننده زندگی بوده و اورژانسهای پزشکی را بوجود آورند و حتی مرگ ناگهانی و ایست قلبی رخ دهد . در صورتی که کاتتر CVP بد جاگذاری شود آریتمی رخ می دهد که با به عقب کشیدن کاتتر به خارج از قلب ، این نوع آریتمی را برطرف می کند.
۱۳- هیدرو پنوموتوراکس : وجود هوا و مایع بین دو لایه پلور است . وقتی که پلور تصادفاً سوراخ شود کاتتر وارد این فضا شده و هیدروپنوموتوراکس ایجاد می شود که اتفاق نادری می باشد.
عالی بود خیلی ممنون لطف کردید.
سلام خیلی ممنونم ازتون استاد عالی توضیح دادید جزییات عالی بودن