عنکبوتیه از جمله لایه های محافظ مغز است و به علت شکل تار عنکبوت مانند آن، این نام را به خود گرفته است؛ عنکبوتیه نوعی وظیفه ضربه گیری از مغز را به عهده دارد؛ اختلالات زیادی سلامت مغز را تهدید می کنند که از جمله می توان به خونریزی زیر عنکبوتیه و یا ساب آراکنوئید اشاره کرد که عواقب خطرناکی را در پی خواهد داشت؛ در ادامه به بررسی علل بروز این اختلال و همچنین روش های درمان آن خواهیم پرداخت. با دکتر سلام همراه باشید.
خونریزی ساب آراکنوئید خود به خودی (غیر تروماتیک) Spontaneous (nontraumatic) ٬ یعنی خونریزی به داخل فضای ساب آراکنوئید ٬ معمولا ناشی از پارگی یک آنوریسم سرخرگی مغز (ruptured cerebral arterial aneurysm) یا یک مالفوراسیون سرخرگی-سیاهرگی (AVM) است.
پارگی آنوریسم بری (berry aneurysm) حدودا در 75 درصد موارد علت این خونریزی است و اغلب در دهه های پنجم و ششم و با توزیع جنسی تقریبا برابر دیده می شود. نقش قطعی هایپرتانسیون در پیدایش آنوریسم ثابت نشده است اما ممکن است مسئول پاره شدن آنها باشد. مالفوراسیون های سرخرگی-سیاهرگی داخل جمجمه(Intracranial AVMs) ٬ علت نادرتری برای خونریزی ساب آراکنوئید هستند(10 درصد) و در مردان دو برابر بیشتر از زنان دیده می شوند.
اگرچه میزان بروز خونریزی این مالفوراسیون ها تا 60 سالگی درخور توجه است اما معمولا این مالفوراسیون ها در دهه های دوم تا چهارم خونریزی می کنند. وجود خون در فضای ساب آراکنوئید می تواند ناشی از خونریزی داخل مغزی ٬ سکته مغزی در پی آمبولی و تروما نیز باشد. خونریزی زیر عنکبوتیه (تحت عنکبوتیه) یا ساب آراکنوئید عبارت است از خونریزی ناگهانی در ناحیه بین دو غشای پوشاننده مغز. این فضا به طور طبیعی با مایع مغزی ـ نخاعی پر می‌شود. این بیماری می‌تواند تمامی سنین را مبتلا کند ولی در بزرگسالان 25 تا 50 ساله شایع‌تر است.
خونریزی ساب آراکنوئید
آنوریسم های سرخرگ های مغزی(Cerebral artery aneurysms) اکثرا آنوریسم های بری مادرزادی(congenital “berry” aneurysms) هستند که از ضعف تکاملی(developmental weakness) دیواره ی رگ٬ خاصه در محل های انشعاب ناشی می شوند. این اتساعات آنوریسمی(aneurysmal dilatations) از سرخرگ های داخل جمجمه ای (intracranial arteries) پیرامون حلقه ی ویلیس (circle of Willis) در قاعده ی مغز برمی خیزند و در 20 درصد موارد متعددند.
سایر ناهنجاری های مادرزادی(congenital abnormalities) ٬ شامل بیماری کلیه ی پلی کیستیک(polycystic kidney disease) و کوارکتاسیون آئورت(coarctation of the aorta) ممکن است با آنوریسم های بری همراه باشند. گاه ٬ عفونت های سیستمیک نظیر اندوکاردیت عفونی(infective endocarditis) به یک شریان مغزی گسترش می یابند و آنوریسم ایجاد می کنند ؛ این آنوریسم های میکوتیک(“mycotic” aneurysms) در 2 تا 3 درصد موارد سبب پارگی آنوریسم (aneurysmal ruptures) می شوند. آنوریسم های میکوتیک نسبت به آنوریسم های بری معمولا دیستال تر(در مسیر سرخرگ های مغزی) قرار دارند.
مالفوراسیون های سرخرگی سیاهرگی شامل ارتباطات عروقی غیر عادی(abnormal vascular communications) هستند که اجازه می دهند خون سرخرگی بدون عبور از بستر مویرگی(capillary bed) به سیستم سیاهرگی(venous system) وارد شود. شایعترین مکان های این مالفوراسیون ها در مسیر انتشار سرخرگ های مغزی میانی(middle cerebral artery distribution) است.
پاره شدن سرخرگ داخل جمجمه ای٬ فشار داخل جمجمه(ICP) را بالا می برد و سبب تغییر شکل ساختارهای حساس به درد(pain-sensitive structures) می شود و سردرد ایجاد می گردد. فشار داخل جمجمه ممکن است به حدود فشار پرفیوژن سیستمیک(systemic perfusion pressure) برسد و به طور حاد٬ جریان خون مغز(cerebral blood flow) را کاهش دهد ؛ به نظر می رسد که این مسئله همراه با اثر کانکوشن (concussive effect) پارگی سبب از دست رفتن هوشیاری می شود که تقریبا در 50 درصد موارد در شروع پارگی رخ می دهد. افزایش سریع فشار داخل جمجمه می تواند خونریزی های ساب هیالوئید را در شبکیه (subhyaloid retinal hemorrhages) ایجاد کند.
از آنجا که خونریزی آنوریسمال معمولا به فضای ساب آراکنوئید محدود است٬ ضایعه ی مغزی فوکال(focal cerebral lesion) ایجاد نمی کند. بنابراین یافته های فوکال بارز (Prominent focal findings) در معاینه ی نورولوژیک٬ جز در آنوریسم های شریان مغزی میانی(middle cerebral artery aneurysms)٬ نادرند. به هر حال٬ AVM های پاره شده ناهنجاری های فوکالی ایجاد می کنند که در ارتباط با موقعیت و محل پارانشیمی(parenchymal location) خود هستند.
علل بروز خونریزی زیر عنکبوتیه
علل اين حالت شامل پارگى آنوريسم حبه‌اى حلقه ويليس، تروما، آسيب زايماني، تومورها، AVM يا اختلالات خونريزى‌دهنده سيستميک مى‌باشد.
1.آسیب به سر (شایع ترین علت)
2.آترواسکلروز(تصلب شرایین)
3.عفونت در هر قسمت از دستگاه عصبی مرکزی
4.پارگی یک آنوریسم(قسمت ضعیف شده یک شریان)که از هنگام تولد وجود داشته است.
5.غالبا قبل از پارگی ،فشار خون بالا یا تصلب شرایین وجود دارد.
6.اختلال خونریزی مثل کم خونی سلول داسی شکل ،لوسمی یا هر اختلالی که عارضه ی جانبی یک داروی تجویز شده باشد.
7.بد شکلی شریانی –وریدی
علائم خونریزی زیر عنکبوتیه
بروز این اختلال با علائم مختلفی همراه است که از جمله می توان به ایجاد سردرد های ناگهانی در ناحیه اکسیپیتال اشاره کرد که سفتی گردن را نیز به همراه دارد؛ این اختلال علائم چشمی محدودی دارد و سایر علائم آن در اثر معاینه توسط پزشک نمایان می شوند.
آنوريسم شريان رابط خلفى مى‌تواند قبل از پاره شدن فلج زوج III (همراه با درگيرى مردمک) بدهد. فلج زوج III همراه با درد و بى‌حسى گسترهٔ عصب زوج V همان‌طرف، پاتوگنومونيک آنوريسم اين شريان يا شريان کاروتيد است. پاپيل ادما معمولاً ديررس است. خونريزى‌هاى پره‌رتينال که شايعترين خونريزى‌هاى شبکيه‌اى در اين بيماران است (سندرم Terson’s)، نشانه افزايش سريع و شديد فشار داخل جمجمه و پيش‌آگهى بد مى‌باشد.
خونريزى ساب هيالوئيد با خونريزى ساب آراکنوئيد همراهى دارد. ورود خون به کاسه چشم مى‌تواند اگزوفتالمى ايجاد کند. فشار آنوريسم بر زوج II مى‌تواند کورى يک‌طرفه بدهد. آرتريوگرافى آنوريسم‌ها را نشان مى‌دهد و CSF خوني، نشانه خونريزى ساب آراکنوئيد است. درمان شامل درمان حمايتى (کنترل فشار خون) در مرحله حاد و بستن عروق آنوريسمال مى‌باشد. توجه به فلج زوج III همراه با درگيرى مردمک بسيار مهم است.
1.خواب‌آلودگی
2.گیجی
3.تشنج یا اغما
4.درد چشم با حساسیت زیاد به نور
5.استفراغ
6.ضربان قلب و تنفس سریع
7.سفتی گردن همراه با درد در هنگام حرکت
8.تب
9.کرختی
10.ضعف یا عدم توانایی حرکت دادن یک اندام
11.سردرد شدید و حاد که غالبا با از دست رفتن هوشیاری همراه است
تشخیص خونریزی ساب آراکنوئید
تشخیص با استفاده از سی تی اسکن بدون استفاده از ماده کنتراست صورت می‌گیرد. در مواردی ممکن است از کشیدن آب نخاع (LP) برای تشخیص استفاده شود. همچنین از روشهای تشخیص دیگر همچون ام‌آرآنژیو، سی‌تی‌آنژیو، می‌توان استفاده کرد. استاندار طلایی تشخیصی برای آنوریسم‌های مغزی آنژیوگرافی عروق مغزی است.
درمان خونریزی زیر عنکبوتیه
1. درمان با عمل جراحی
آنوریسم (Aneurysm)
درمان جراحی قطعی(Definitive surgical therapy) شامل چیدن(clipping) آنوریسم است. از معاینه ی نورولوژیک برای درجه بندی وضعیت بالینی بیمار در رابطه با کاندیدکردن وی برای جراحی استفاده می شود. در بیمارانی که کاملا هوشیار هستند(درجات یک و دو) یا مواردی که فقط کانفیوز خفیف دارند(درجه ی سه) ٬ نشان داده شده است که جراحی نتیجه ی بالینی(clinical outcome) را بهبود می بخشد.
ناهنجاری های شریانی وریدی (AVMs)
AVM هایی را که امکان دستیابی به آنها از طریق جراحی وجود دارد می توان یک جا قطع کرد و خارج ساخت یا با بستن عروق تغذیه کننده ی(feeding vessels) آن یا آمبولیزاسیون از راه کاتترهای داخل شریانی لوکال(local intra-arterial catheter) آنها را از بین برد. از آنجا که خطر خونریزی ثانویه ی(second hemorrhage) زودرس در AVM ها بسیار کمتر از آنوریسم ها است می توان درمان جراحی را به صورت انتخابی در زمان مناسبی پس از وقوع خونریزی(bleeding episode) انجام داد.
2. درمان بدون عمل جراحی
استفاده از دارو ها از جمله روش های مقابله با این اختلال است که موجب کاهش فشار سرخرگی یا داخل جمجمه ای می شود که پارگی مجدد آنوریسم را در پی خواهد داشت؛ ازجمله سایر روش های درمان و توصیه های پزشکی می توان به استراحت مطلق و تغییر در حالت های فیزیکی مانند خوابیدن با سر رو به بالا (15 تا 20 درجه) ،تسکین خفیف(mild sedation) و تجویز ضد دردها برای سردرد(analgesics for headache) ٬ ملین ها به منظور جلوگیری از زود زدن در هنگام اجابت مزاج ٬ و در صورت وجود سرفه داروهای ضد سرفه به منظور جلوگیری از آن هستند. از آنجا که خطر مرگ و میر در بیمارانی که هنگام مراجعه فشار خون بالایی دارند زیاد است ٬ کاهش فشار خون(تقریبا به حدود 160 روی 100 میلی متر جیوه) منطقی به نظر می رسد. در این رابطه اغلب استراحت در بستر و تسکین خفیف کفایت می کند.
عوارض خونریزی زیر عنکبوتیه
وازواسپاسم از عوارض این خونریزی است که طی ۴-۱۴ روز پس از بروز خونریزی ممکن است ایجاد شود، تشخیص کلینکال و همجنین با استفاده از سونوگرافی داپلر عروق مغزی صورت می‌گیرد. عوارض دیگر این خونریزی شامل هیدروسفالی، افت سدیم خون، دیابت بی‌مزه، آریتمی‌های قلبی می‌تواند باشد.
در این باره بیشتر بخوانید: برای جلوگیری از بروز سکته مغزی از این عوامل غافل نشوید
هرگونه گپی برداری با ذکر نام دکتر سلام و لینک دهی مستقیم مجاز است
