مسمومیت با گاز کلر از علائم تا عوارض و درمان

● منابع و نحوه مسمومیت با کلر:

کلر در طبیعت به علت میل زیاد آن به واکنش‌پذیری به صورت آزاد یافت نمی‌شود و بیشتر به حالت ترکیب با سایر عناصر وجود دارد. کلر در شرایط متعارفی به صورت گازی به رنگ زرد مایل به سبز، محرک و با بوی نافذ می‌باشد. از کلر در صنعت برای ساخت بسیاری از مواد شیمیایی مانند حلال‌های آلی کلره (نظیر کلروفرم، تری کلرواتان و تتراکلریدکربن) و سایر هیدروکربن‌های کلرینه آلیفاتیک و آروماتیک، آفت کش‌ها، مواد پلاستیکی و پلیمرها (مانند پلی وینیل کلراید و پلی کلروپرن)، کاغذ، سنتز اسید کلریدریک و هیپوکلریدریک، فسژن و کلریدهای فلزی استفاده می‌شود.
از گاز کلر در صنایع باتری‌سازی، آرایشی و بهداشتی، نساجی و برودتی نیز استفاده می‌شود. علاوه بر اینکه کلر در ساخت بلیچ (یا هیپوکلریت سدیم) که یکی از اجزای اصلی فرآورده‌های سفیدکننده‌ی خانگی است مصرف دارد، جهت ضدعفونی آب آشامیدنی، تصفیه‌ی آب استخرهای شنا و فاضلاب‌ها نیز از آن استفاده می‌شود.
یکی دیگر از موارد مصرف گاز کلر به دلیل ماهیت سمی آن، در مقاصد نظامی و به عنوان سلاح شیمیایی است. اولین بار در جریان جنگ جهانی اول در تاریخ ۲۲ آوریل ۱۹۱۵ آلمانی‌ها از این گاز علیه نیروهای انگلیسی استفاده نمودند. این حمله منجر به کشته شدن ۵۰۰۰ نفر و مصدوم شدن ۱۵۰۰۰ نفر از نیروهای متحدین گردید. از آن تاریخ گاز کلر به عنوان یک سلاح شیمیایی از دسته عوامل خفه‌کننده (Chocking Agents) طبقه‌بندی شد.
امروزه مسمومیت با گاز کلر بیشتر به صورت مسمومیت‌های تصادفی و صنعتی مشاهده می‌شود. نشت گاز کلر از لوله‌ها و مخازن‌ حاوی این ماده یکی از علل بروز مسمومیت‌های تصادفی و شغلی در صنایع می‌باشد. یکی دیگر از علل بروز مسمومیت با این گاز در محیط‌های غیر صنعتی مانند منازل، مخلوط کردن ترکیبات اسیدی (لوله بازکن و جرم بر) با فرآورده‌های سفیدکننده‌ی خانگی که حاوی هیپوکلریت می‌باشند، به ویژه در محیط‌های در بسته و فاقد تهویه‌ی مناسب می‌باشد. افزودن اسید به محلول حاوی هیپوکلریت موجب متصاعد شدن گاز کلر می‌گردد. افزودن آمونیاک به این نوع فرآورده‌ها ممکن است سبب ایجاد گونه‌های فعال کلر مانند کلرآمین شود.

● علایم مسمومیت با کلر و نحوه تشخیص آن:

علایم و نشانه‌های مسمومیت با گاز کلر بسته به غلظت و زمان تماس با آن به اشکال مختلف ظاهر می‌شود. در غلظت‌های زیر ppm۱، علایم و نشانه‌ها به صورت خفیف و جزیی می‌باشند. در غلظت‌های ppm۵-۱ تحریک خفیف غشاهای مخاطی به وجود می‌آید. غلظت‌های ppm۱۵-۵ ممکن است منجر به تحریک متوسط راه‌های هوایی فوقانی گردد. غلظت‌های بیشتر از ppm۳۰ ممکن است سبب ایجاد تنگی نفس، تهوع، درد قفسه‌ی صدری و سرفه به صورت فوری گردد. نتایج بررسی‌ها نشان داده‌اند مواجهه با گاز کلر با غلظت‌های ppm۵۱-۳۴ به مدت یک ساعت ممکن است کشنده باشد. استنشاق غلظت ppm۱۰۰۰ از گاز کلر ممکن است به مدت چند دقیقه مرگ‌آور باشد.
گاز کلر در غلظت‌های بالا (مانند آنچه که در حوادث صنعتی اتفاق می‌افتد) ممکن است سبب تخریب بافت‌های مخاطی راههای تنفسی گردد. این امر به علت تولید گونه‌های فعال اکسیژن موسوم به «اکسیژن نوزاد» در اثر واکنش کلر با آب موجود در بافت‌ها می‌باشد. اسید کلریدریک تولید شده در اثر واکنش کلر با آب نیز به صورت ثانویه ممکن است سبب بروز آسیب بافتی گردد. در تماس با غلظت‌های پایین کلر (مانند آزاد شدن گاز کلر در اثر اضافه کردن اسید به فرآورده‌های پاک‌کننده‌ی خانگی) سوزش در راه‌های تنفسی ایجاد می‌شود.
علایم بالینی در مسمومیت حاد ناشی از تماس با گاز کلر ممکن است به صورت علایم و نشانه‌های چشمی (مانند احساس سوزش در چشم‌ها، اشک ریزش، فتوفوبی و ورم ملتحمه)، تظاهرات ریوی (مانند سوزش گلو، بینی و مخاط دستگاه تنفسی فوقانی، آب ریزش از بینی، سرفه، تنگی نفس، تاکی پنه، برونکواسپاسم، لارنگواسپاسم، پنومونی، آسیب حاد ریوی، برونشیت، برونشیولیت حاد، هیپوکسی، خفگی و ایست تنفسی)، تظاهرات قلبی (تپش قلب، تاکیکاردی، کاهش اولیه و سپس افزایش فشار خون، دیس ریتمی و کلاپس قلب و عروق)، تظاهرات عصبی (سردرد، گیجی، بیقراری و سنکوپ)، علایم گوارشی (تهوع، استفراغ، سیلان بزاق و دردهای شکمی)، تظاهرات پوستی (سوزش، درد، اریتم، درماتیت و سوختگی شیمیایی) و اختلالات اسید- باز (اسیدوز متابولیک ثانویه به هیپوکسمی) باشند. این علایم ممکن است به صورت فوری و یا به صورت تاخیری (تا چند ساعت بعد از تماس با کلر و بسته به غلظت و زمان تماس) ظاهر شوند.
در اثر مواجهه‌ی حاد با کلر آزاد شده در اثر اختلاط عوامل اسیدی با فرآورده‌های سفیدکننده‌ی خانگی محتوی هیپوکلریت، علایم و نشانه‌های بالینی اغلب به صورت سرفه، اشک ریزش، کونژنکتیویت، احساس سوزش در قفسه‌ی سینه، پنومونی و تاکیکاردی ظاهر می‌شود. در تعداد کمی از بیماران تهوع، تعریق و سردرد بروز می‌نماید. آسیب حاد ریه در موارد شدید نیز گزارش شده است.
تشخیص مسمومیت بر پایه‌ی تاریخچه، اخذ شرح حال بیمار و علایم و نشانه‌های بالینی استوار است. آزمون‌های آزمایشگاهی اختصاصی مانند اندازه‌گیری غلظت خونی کلر به علت تبدیل آن به اسید کلریدریک در بافت ریه، فاقد ارزش بالینی می‌باشد. سایر آزمون‌های عمومی مانند شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC)، بررسی الکترولیت‌های سرم، آنالیز کامل ادرار، پالس اکسی‌متری، اندازه‌گیری گازهای خون شریانی، رادیوگرافی قفسه‌ی سینه و آزمون‌های بررسی عملکرد ریه در صورت پایداری علایم و نشانه‌های مسمومیت توصیه می‌شوند.

● نحوه برخورد با بیمار مسموم:

در موارد برخورد با بیماران دچار مسمومیت‌های شدید، انجام اقدامات درمانی اورژانس، تثبیت بیمار و انجام حمایت‌های قلبی و تنفسی الزامی است. در صورت تماس استنشاقی، خروج سریع بیمار از محیط آلوده و انتقال وی به محلی با هوای آزاد و تازه توصیه می‌شود.
در صورت وجود آلودگی لباس‌های بیمار با کلر، خارج ساختن لباس‌های بیمار از تن و شستشوی پوست بدن با مقادیر کافی آب و یا آب و صابون ضروری است. در صورت تماس چشمی، باید چشم‌ها را با مقادیر کافی از نرمال سالین و یا آب به مدت حداقل ۱۵دقیقه شستشو داد. در صورتی که بیمار از لنزهای تماسی استفاده می‌کند، خارج سازی‌ این لنزها از چشم الزامی است. در صورت دوام سوزش، درد، تورم، اشک ریزش و فتوفوبی بعد از ۱۵ دقیقه شستشو، معاینه‌ی بیمار توسط چشم پزشک توصیه می‌شود.
در موارد تماس از راه تنفسی، بعد از انتقال و خروج بیمار از محیط آلوده، بیمار باید از نظر بروز علایم و نشانه‌های دیسترس تنفسی تحت نظر باشد. در صورت تشدید سرفه و سختی تنفس، بیمار باید از نظر بروز هیپوکسی، تحریک راه‌های تنفسی، برونشیت و پنومونی ارزیابی شود.

● درمان مسمومیت با کلر:

درمان اولیه شامل تجویز اکسیژن ۱۰۰% و مرطوب برای مدت کوتاهی به بیمار می‌باشد. سپس براساس میزان راحتی در تنفس بیمار، باید غلظت اکسیژن را تنظیم نمود. هدف اصلی درمان، ایجاد درصد اشباع اکسیژن (Oxygen Saturation) ۱۰% و یا بالاتر در بیمار است. در صورت بروز برونکواسپاسم و لارنگواسپاسم در بیمار مسموم، استفاده از عوامل برونکودیلاتور از دسته آگونیست‌های گیرنده‌های بتا آدرنرژیک (مانند سالبوتامول) به صورت استنشاقی توصیه می‌شود. نتایج بررسی‌ها نشان داده‌اند که تجویز توام اکسیژن مرطوب با آگونیست‌های بتا آدرنرژیک دارای نقش موثری در درمان برونکواسپاسم در بیماران مسموم با گاز کلر می‌باشند.
هر چند از نظر تئوری و تجربیات حیوانی استفاده از نبولایزر بیکربنات سدیم و تجویز کورتیکواستروئیدها به صورت استنشاقی ممکن است در درمان عوارض ریوی ناشی از کلر موثر واقع شوند، با این وجود شواهد و بررسی‌های انسانی در خصوص تجویز این عوامل در درمان بیماران مسموم کافی نیست و در مورد به کارگیری این عوامل بین محققان اتفاق نظر وجود ندارد.
در صورت وجود شواهدی از بروز آسیب حاد ریوی، برقراری تهویه و اکسیژناسیون کافی (با پایش مداوم پالس اکسی متری و گازهای خون شریانی)، تجویز مایعات کریستالوئیدی (با پایش مداوم برون ‌ده قلبی و ادراری و فشار خون گوه‌ای شریان پولمونر) ضروری است. در صورت وجود عفونت‌ ریوی، تجویز آنتی بیوتیک‌های مناسب الزامی است. سایر عوارض در بیماران (مانند دیس ریتمی‌های بطنی، اختلالات اسید- باز و سوختگی‌های شیمیایی) در صورت وجود باید به صورت علامتی- حمایتی درمان شوند.
بیماران دچار دیسترس شدید تنفسی که به درمان چندین ساعته با اکسیژن مرطوب و برونکودیلاتورها پاسخ مناسبی نداده‌اند و دارای شواهدی از هیپوکسی و آسیب حاد ریوی، ناپایداری در وضعیت همودینامیک و یا سوختگی‌ های شدید می‌باشند باید در بیمارستان بستری شوند.

در بسیاری از بررسی‌ها مشخص گردید بیمارانی که در مواجهه با کلر آزاد شده از اختلاط اسیدها با فرآورده‌های پاک‌کننده‌ی خانگی قرار گرفته‌اند، دارای درجات خفیفی از مسمومیت می‌باشند. در این بیماران، در صورت نیاز به درمان، می‌توان بعد از اینکه بیمار حداقل به مدت ۶ ساعت در یک مرکز درمانی تحت نظر بوده و دارای پالس اکسی متری و رادیوگرافی طبیعی قفسه‌ی صدری باشد، وی را مرخص نمود و درمان را در منزل ادامه داد. کلیه‌ی بیماران دچار مسمومیت‌های شدید ناشی از کلر بعد از ترخیص از بیمارستان باید از نظر وضعیت تنفسی و عوارض درازمدت ریوی پایش شوند.

لازم به ذکر است، چندی پیش در یکی از بیمارستان‌های تهران به دلیل عدم آگاهی نیروهای خدماتی و نظافتچی، اختلاط مواد سفیدکننده و جرم بر (در مقادیر بالا و برای نظافت کف بیمارستان) سبب آزادسازی حجم بالایی از گاز کلر و انتشار آن در بخش‌های بستری گردید. این امر ضمن آن که سبب بروز اختلال در امور جاری بیمارستان شد، موجب گردید تا بیماران بستری با کمک پرسنل بیمارستان از بخش‌های در معرض خطر که بوی کلر در آنها استنشاق می‌شد، به دیگر بخش‌ها و یا فضای آزاد منتقل شوند. صدمات جبران ‌ناپذیری نیز به سلامت نیروی خدماتی سهل‌انگار به دلیل استنشاق گاز کلر وارد شد.
علاوه بر این مورد، DPIC همه ساله خصوصا در روزهای پایانی سال و همزمان با نظافت منازل، با موارد متعددی از مسمومیت با گاز کلر به دلیل عدم استفاده صحیح از مواد شوینده و پاک‌کننده روبروست.

دکتر کامبیز سلطانی‌نژاد/سم‌شناس دکتر یسنا به‌منش/داروساز