ماستیت به عفونت نقطه اي از پستان يا نوک آن که معمولا دردناک ، قرمزو سفت است و ممکن است با تب و علائم شبه ان همراه باشد می گویند،میخواهیم چگونگی تشخیص آن و راههای درمان آن را باهم مرور کنیم
ماستیت در تقریبا ۱۰ از مادران آمریکایی که شیر می‌دهند روی می دهد و می‌تواند منجر به قطع شیردهی شود. خطر ماستیت را می‌توان با تخلیه مکرر و کامل پستان و تکنیک مطلوب شیردهی کاهش داد.
درمان ماستیت در زنان شیرده
عفونت نوک پستان می‌تواند ماستیت ایجاد کند. تشخیص‌های افتراقی عفونت نوک‌پستان شامل تحریک مکانیکی ناشی از بد بسته شدن دهان یا اختلالات دهان نوزاد مانند شکاف کام یا عفونت‌های باکتریایی یا مخمری است.
تشخیص ماستیت معمولا بالینی است و بیماران با تندرنس موضعی در یک پستان همراه با تب و ضعف مراجعه می‌کنند. درمان شامل تغییر تکنیک شیردهی اغلب همراه با کمک یک مشاور شیردهی است. هنگامی که آنتی‌بیوتیک لازم باشد، آنهایی که در برابر استافیلوکوک اورئوس موثر هستند (مانند دی‌کلوگزاسیلین و سفالکسین) ترجیح داده می‌شوند.
به دلیل اینکه استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین شایع‌تر می‌شود، این احتمال وجود دارد که علتی شایع‌تر برای ماستیت باشد و آنتی‌بیوتیک‌هایی که در برابر این ارگانیسم موثر هستند، ممکن است ترجیح داده شوند. ادامه شیردهی باید در صورت وجود ماستیت تشویق شود و عموما خطری برای نوزاد به همراه ندارد.
آبسه پستان شایع‌ترین عارضه ماستیت است. این عارضه را می‌توان با درمان سریع ماستیت و ادامه شیردهی پیشگیری کرد. هنگامی که آبسه ایجاد می‌شود، تخلیه جراحی یا آسپیراسیون سوزنی لازم است. شیردهی را به طور معمول می‌توان در صورت وجود آبسه درمان شده ادامه داد…
ماستیت به عنوان التهاب پستان تعریف می‌شود. هر چند که می‌تواند به طور خود به خود یا طی شیردهی ایجاد شود، این بحث محدود به ماستیت در زنان شیرده است که ماستیت در آنها به صورت بالینی به عنوان التهاب لوکالیزه و دردناک پستان تعریف شده که همراه با علایم شبیه آنفلوآنزا (مانند تب و ضعف) رخ می‌دهد.
ماستیت به ویژه به این دلیل مشکل‌ساز است که ممکن است منجر به قطع شیردهی که تغذیه مطلوب نوزاد را فراهم می‌سازد، شود. اهداف سلامت افراد در سال۲۰۱۰ برای شیردهی بیان می‌دارد که ۷۵ از مادران شیردهی را آغاز کنند و از این تعداد به ترتیب ۵۰ و ۲۵ آن را تا ۶ و ۱۲ ماهگی ادامه دهند. برای طولانی‌تر کردن مدت شیردهی، پزشکان خانواده باید در کمک به مادران تبحر بیشتری پیدا کنند تا بر مشکلات شیردهی از جمله ماستیت غلبه نمایند.
بروز ماستیت تا حد زیادی میان جمعیت‌ها تفاوت دارد که احتمالا به دلیل تفاوت در روش‌های شیردهی و حمایت‌های به عمل آمده است.
مطالعات بروز ماستیت را در زنان شیرده تا ۳۳ گزارش کرده‌اند. یک مطالعه بر روی ۹۴۶ زن شیرده که به صورت آینده‌نگر ادامه پیدا کرد بروز را ۵/۹ گزارش کرد. هر چند که ماستیت می‌تواند در هر مقطعی از شیردهی اتفاق بیفتد، طی هفته‌های دوم و سوم پس از زایمان از همه شایع‌تر است و۹۵-۷۵ از موارد پیش از رسیدن نوزاد به سه ماهگی رخ می‌دهند. شیوع در پستان‌های راست و چپ برابر است.
● پیشگیری از ماستیت
کارآزمایی‌های اندکی درباره روش‌های پیشگیری از ماستیت منتشر شده‌اند. اغلب مداخلات براساس تجارب بالینی و گزارش‌های فردی هستند. از آنجا که تصور می‌شود ماستیت تا حدی به دلیل تخلیه ناکافی شیر از پستان ایجاد می‌شود، مطلوب ساختن تکنیک شیردهی احتمالا سودمند خواهد بود. با وجود این، یک کارآزمایی نشان داد که یک جلسه مشاوره ۳۰ دقیقه‌ای درباره تکنیک‌های شیردهی اثر قابل‌ملاحظه‌ای از نظر آماری بر بروز ماستیت ندارد. بنابراین، حمایت مداوم ممکن است برای دستیابی به نتایج بهتر ضروری باشد.
مشاورین شیردهی می‌توانند در این تلاش بسیار سرنوشت‌ساز باشند. علاوه بر این، نشان داده شده است که عفونت‌زدایی دست در بالین به وسیله مادران شیرده در واحد مراقبت‌های پس از زایمان بروز ماستیت را کاهش می‌دهد.
● توصیه‌های کلیدی برای طبابت
▪ توصیه بالینی رتبه‌بندی شواهد
به حد مطلوب رساندن حمایت‌های شیردهی در زنان مبتلا به ماستیت ضروری است C
کشت شیر به ندرت در تشخیص ماستیت لازم است اما آن را باید در موارد مقاوم و اکتسابی از بیمارستان در نظر داشت C
آنتی‌بیوتیک‌های موثر علیه استافیلوکوک اورئوس در درمان ماستیت ترجیح داده می‌شوند C
شیردهی با وجود ماستیت معمولا خطری را برای نوزاد به همراه ندارد و باید ادامه داده شود تا شیر را تامین کند. C
A: شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمار محور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی.
● عوامل خطر
عفونت نوک پستان‌ها می‌تواند شاخصی زودرس از اختلالی باشد که بیمار را مستعد ماستیت می‌سازد. در هفته‌های اول شیردهی، عفونت نوک پستان‌ها بیش از همه در اثر بد گرفتن پستان به وسیله نوزاد شیرخوار ایجاد می‌شود. بد گرفتن به بهترین نحو به وسیله فردی ارزیابی می‌شود که در امر شیردهی متبحر است و شیردهی را مشاهده می‌کند.
به کارگیری بالشتک‌های پلاستیکی برای پستان‌ها می‌تواند به تحریک آنها در اثر محبوس شدن رطوبت منجر شود. در نوک پستان‌هایی که عفونت دارند و بیش از حد خشکند، به کارگیری شیر دوشیده شده پستان یا لانولین خالص شده می‌تواند سودمند باشد.
شقاق نوک‌پستان می‌تواند موجب درد شده و به عنوان منفذی برای ورود باکتری‌ها عمل کند که منجر به ماستیت می‌شوند. یک مطالعه مادران مبتلا به شقاق نوک پستان را که آزمایش استافیلوکوک اورئوس آنها مثبت بود، به صورت تصادفی به گروه‌های آموزش شیردهی صرف، مصرف پماد موپیروسین موضعی۲ یا پماد اسیدفوزیدیک یا درمان خوراکی با کلوگزاسیلین یا اریترومایسین تقسیم کرد.
مادران گروه آنتی‌بیوتیک خوراکی به وضوح بهبود بیشتری از نظر شقاق نوک پستان داشتند. انسداد مجاری شیر نیز می‌تواند منجر به ماستیت شود. این مشکل به صورت حساسیت موضعی در پستان بروز می‌کند که ناشی از تخلیه ناکافی شیر از یک مجرا است. ناحیه سفت، قرمز رنگ و حساس به لمس بر روی پستان مبتلا وجود دارد و یک حباب یک میلی‌متری دردناک و سفید رنگ ممکن است روی نوک پستان‌ها ایجاد شود.
این حباب به نظر می‌رسد که در اثر رشد بیش از حد اپی‌تلیوم یا تجمع ذرات یا قطعات چربی به وجود آید. برداشت این برآمدگی با یک سوزن استریل یا مالش با یک پارچه می‌تواند سودمند باشد. سایر درمان‌ها شامل شیردهی مکرر و استفاده از کمپرس یا دوش گرم است. ماساژ ناحیه مبتلا به سمت نوک‌پستان اغلب مفید است. از پوشش فشاری باید اجتناب کرد.
▪ عوامل خطر ماستیت
ـ شکاف لب یا کام
ـ شقاق نوک پستان
ـ مشکلات دربرگیری و تماس بانوزاد
ـ استاز موضعی شیر
ـ عدم شیردهی
ـ سوراخ کردن نوک پستان
ـ بالشتک‌های پلاستیکی پستان
ـ سوءتغذیه مادر
ـ ماستیت قبلی
ـ اولین زایمان
ـ فشار ناشی از سینه‌بند تنگ
ـ کوتاه بودن فرنولوم در نوزاد
ـ عفونت نوک پستان
ـ استفاده از پمپ [شیردوش] دستی پستان
ـ عفونت مخمری
عفونت مخمری می‌تواند خطر ماستیت را به واسطه ایجاد شقاق نوک‌پستان یا استاز شیر افزایش دهد. هنگامی باید به عفونت مخمری مشکوک شد که درد (که اغلب به صورت تیر کشیدن از نوک پستان از طریق پستان و به سمت دیواره قفسه سینه توصیف می‌شود) با یافته‌های بالینی نامتناسب باشد.
این مشکل اغلب با سایر عفونت‌های مخمری مانند برفک دهان یا درماتیت پوشک (diaper) همراه است. کشت شیر یا دهان نوزاد به ندرت سودمند است. درمان مادر و نوزاد، هر دو ضروری است.
داروهای موضعی که اغلب موثرند شامل نیستاتین (میکوستاتین) برای نوزاد یا مادر یا میکونازول (میکاتین) یا کتوکونازول برای مادر هستند. کاربرد ویوله دوژانسین در آب جایگزینی کم‌هزینه و اغلب موثر (اما کثیف) است. پیش از شیر خوردن، این محلول با یک سواب پنبه‌ای در بخشی از دهان نوزاد مصرف می‌شود که با نوک پستان در تماس است. پس از شیرخوردن، هر ناحیه‌ای از نوک پستان که ارغوانی رنگ نیست، با محلول رنگ می‌شود.
این اقدام به مدت ۴-۳ روز تکرار می‌شود. هر چند که فلوکونازول به وسیله اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای درمان ماستیت تایید نشده است، اغلب برای مادر و نوزاد مبتلا به موارد شدید ماستیت تجویز می‌شود. دوزاژ مادر ۴۰۰ میلی‌گرم در روز اول است که در پی آن ۲۰۰ میلی‌گرم روزانه به مدت حداقل ۱۰ روز تجویز می‌شود.
درمان تک‌دوز مانند آنچه که در کاندیدیاز واژن مصرف می‌شود، موثر نیست. نوزاد به اندازه کافی با فلوکونازولی که وارد شیر می‌شود درمان نمی‌شود و باید با ۱۲-۶ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم در روز اول و در پی آن ۶-۳ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم روزانه به مدت حداقل ۱۰ روز درمان شود.
اختلالات دهانی نوزاد (مانند شکاف لب یا کام) ممکن است منجر به ترومای نوک پستان و افزایش خطر ماستیت شود. نوزادان دارای فرنولوم کوچک (شکل۱) ممکن است نتوانند شیر را به طور موثر از پستان بمکند که منجر به ترومای نوک پستان می‌شود. فرنوتومی می‌تواند ترومای نوک پستان را کاهش دهد و به طور معمول یک اقدام ساده و بدون خونریزی است که آن را می‌توان بدون بی‌حسی انجام داد. برش از طریق یک باند شفاف از بافت زیر زبان انجام می‌شود تا از هر گونه صدمه به عروق خونی یا بافتی که می‌تواند حاوی اعصاب یا عضله باشد جلوگیری شود.
● تشخیص
تشخیص ماستیت عموما بالینی است. بیماران به طور معمول با حساسیت موضعی و یک طرفه پستان و اریتم مراجعه می‌کنند که با تب C ۵o/۳۸ ، ضعف، خستگی، درد بدن و سردرد همراه است. شکل ۲ نشان‌دهنده نمونه‌ای از تظاهر بالینی ماستیت است.
کشت به ندرت برای تایید عفونت باکتریایی شیر استفاده می‌شود چرا که کشت مثبت می‌تواند ناشی از کلونیزاسیون طبیعی باکتری‌ها باشد و کشت منفی ماستیت را رد نمی‌کند. کشت هنگامی توصیه می‌شود که عفونت شدید، نامعمول یا اکتسابی از بیمارستان باشد یا به ۲روز درمان با آنتی‌بیوتیک مناسب پاسخ ندهد.
کشت را همچنین می‌توان در مناطقی در نظر داشت که دارای شیوع بالای مقاومت باکتریایی هستند. برای کشت شیر، مادر باید نوک پستان‌هایش را تمیز کند، مقادیر کمی شیر را با دست بدوشد و آن را دور بریزد. وی سپس باید نمونه‌ای از شیر را در یک ظرف استریل بدوشد و مراقب باشد که نوک پستان با ظرف تماس پیدا نکند.
● درمان
درمان ماستیت با بهبود تکنیک شیردهی آغاز می‌شود. در صورتی که مادر تخلیه پستان را طی دوره ماستیت متوقف کند، استاز شیر را افزایش داده است و احتمال بیشتری دارد که دچار آبسه شود. گفتگو با یک مشاور شیردهی مجرب اغلب بسیار باارزش است. مادران باید مقادیر زیادی مایعات بنوشند و استراحت کافی بنمایند.
سونوگرافی درمانی مفید واقع نشده است. روش‌های هومیوپاتیک از نظر ایمنی و اثربخشی به خوبی مورد بررسی قرار نگرفته‌اند. از آنجا که مادر و نوزاد به‌‌طور‌معمول در هنگام ایجاد ماستیت با همان ارگانیسم‌ها کلونیزه می‌شوند، شیردهی را می‌توان در هنگام ایجاد ماستیت بدون نگرانی از انتقال عفونت باکتریایی به نوزاد ادامه داد. علاوه بر این نشان داده شده است که شیر حاصل از پستان مبتلا به ماستیت سطح بالاتری از برخی اجزای ضدالتهابی را دارد که برای نوزاد محافظت‌کننده هستند.
ادامه شیردهی خطری برای نوزاد به همراه ندارد، در واقع احتمال بیشتری را برای شیردهی پس از بهبود ماستیت فراهم می‌کند و تخلیه موثرتر شیر پستان را از ناحیه مبتلا امکان‌پذیر می‌سازد. با وجود این برخی نوزادان ممکن است طعم شیر نوشیده شده از پستان مبتلا را دوست نداشته باشند، که احتمالا به دلیل افزایش مقدار سدیم است، در این موارد، شیر را می‌توان دوشید و دور ریخت.
انتقال عمودی ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) از مادر به نوزاد در صورت وجود ماستیت محتمل‌تر است. این امر به ویژه در کشورهای در حال توسعه‌ای اهمیت دارد که مادران HIV مثبت ممکن است به نوزادان‌شان شیر بدهند.
▪ آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی برای ماستیت
ـ آموکسی‌سیلین ـ کلاوولانات (آگمنتین)، ۸۷۵ میلی‌گرم دوبار در روز
ـ سفالکسین، ۵۰۰ میلی‌گرم چهار بار در روز
ـ سیپروفلوکساسین*۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز
ـ کلیندامایسین*،۳۰۰ میلی‌گرم چهار بار در روز
ـ دی‌کلوگزاسیلین، ۵۰۰ میلی‌گرم چهار بار در روز
ـ تری‌متوپریم سولفامتوکسازول*†، ۱۶۰ میلی‌گرم /۸۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌کنند که زنان مبتلا به عفونت HIV که شیر می‌دهند روش‌هایی رایاد گیرند که از ماستیت جلوگیری به عمل می‌آورند و آنهایی که دچار ماستیت می‌شوند از شیردهی در سمت مبتلا تا هنگام بهبود مشکل پرهیز کنند. علاوه بر تخلیه شیر پستان‌ها تا حد امکان، آنتی‌بیوتیک‌ها اغلب برای درمان ماستیت لازم هستند.
مطالعات اندکی در دسترس هستند که به پزشک کمک کنند تا تعیین کند چه هنگامی آنتی‌بیوتیک لازم است یا آنتی‌بیوتیک مناسب را انتخاب کند. در صورتی که کشت گرفته شود، نتایج می‌توانند درمان را هدایت کنند. از آنجا که شایع‌ترین ارگانیسم آلوده کننده، استافیلوکوک اورئوس است، آنتی‌بیوتیک‌هایی که علیه این ارگانیسم موثرند باید به صورت تجربی انتخاب شوند.
جدول ۲ آنتی‌بیوتیک‌هایی را فهرست می‌کند که به طور معمول برای درمان ماستیت استفاده می‌شوند. مدت درمان آنتی‌بیوتیکی هم به خوبی مطالعه نشده است اما دوره‌های معمولی۱۴-۱۰ روزه هستند. مرور کاکرین در مورد درمان آنتی‌بیوتیکی در زنان شیرده در حال حاضر در حال انجام است. از آنجا که عفونت خارج بیمارستانی با استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین ( MRSA) در حال افزایش شیوع است، پزشکان باید از شیوع منطقه‌ای و حساسیت این ارگانیسم آگاه باشند.
یک گزارش موردی جدید آلودگی به MRSA را در شیر دوشیده شده پستان نشان می‌دهد و نقش آن را در مرگ یک نوزاد نارس مبتلا به سپسیس بیان می‌کند. ارگانیسم‌هایی به جز استافیلوکوک اورئوس به ندرت به عنوان علت ماستیت اظهار شده‌اند. این ارگانیسم‌ها شامل قارچ‌هایی مانند کاندیدا آلبیکانس و همچنین استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروهA، استرپتوکوک پنومونیه، اشریشیا کولی و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هستند.
● عوارض
یکی از شایع‌ترین عوارض ماستیت، قطع شیردهی است. باید به مادران فواید فراوان شیردهی یادآوری شود و تشویق شوند که آن را حفظ کنند. یک عارضه بالقوه دیگر ایجاد آبسه است که شبیه به ماستیت تظاهر می‌کند به جز اینکه ناحیه‌ای سفت در پستان وجود دارد که اغلب دارای تموج است.
آبسه را می‌توان با سونوگرافی تایید و با درناژ جراحی یا آسپیراسیون با سوزن درمان نمود که ممکن است نیاز به تکرار وجود داشته باشد. مایع به دست آمده از آبسه را باید کشت داد و آنتی‌بیوتیک‌هایی که در جدول ۲ نشان داده شده‌اند تجویز نمود. شیردهی را به‌‌طور‌معمول می‌توان ادامه داد مگر اینکه مادر شدیدا بدحال بوده یا دهان نوزاد در هنگام خوردن شیر برش باز را مسدود کند. از آنجا که سرطان التهابی پستان می‌تواند شبیه به ماستیت باشد، این بیماری را باید هنگامی که تظاهر آتیپیک است یا پاسخ به درمان در حد انتظار نیست در نظر داشت.
