تروما و آسیب عروقی؛ جراحی باز عروق در بیماران ترومایی

تروما و آسیب عروقی علت اصلی مرگ و ناتوانی در جوانان کشورهای توسعه یافته با تاثیر کیفیت زندگی و بهره وری در آینده بیمار است. آسیب دیدگی رگ ها یکی از خطرناک ترین انواع صدمات است که نیاز به تشخیص سریع و مطمئن دارد و در اکثر موارد درمان فوری برای آن جراحی است. در این فصل نویسندگان انواع مختلفی از تروما و آسیب های عروقی را با توجه به نوع و محل آسیب دیدگی شرح خواهند داد. الگوریتم های مراقبت از بیماران مبتلا به ترومای عروقی در بیمارستان با تاکید بر تکنیک های کنترل خونریزی و حمل و نقل به نزدیک ترین بیمارستان ارائه شده است. در بخش بعدی نیز آسیب های مختلف عروقی در مناطق مختلف بدن توضیح داده شده است. تروما و آسیب عروقی رگ ترونکال نیز در ادامه توضیح داده شده و تکیه آن بر بخش تشخیص سریع و تصمیم گیری در مورد جراحی است. در قسمت آخر این مقاله از قلب و عروق دکتر سلام نیز آسیب عروق ایتروژنیک به دلیل افزایش تکنیک های تهاجمی در آنها یک آسیب عروقی ، به عنوان یک عارضه درمانی ممکن است رخ دهد ، توضیح داده شده است.

تروما و آسیب عروقی

تروما و آسیب عروقی به علت اصلی مرگ و میر در میان بزرگسالان و جوانان در کشورهای صنعتی تبدیل شده است. در ایالات متحده در سال 2010 تروما و آسیب عروقی علت مرگ 63 درصد از بیمارات 1 تا 24 سال بوده و 42 درصد آن بیماران سن 25 تا 44 سال را در بر گرفته است. علاوه بر این تروما منجر به کاهش بهره وری بیماری با تاثیر اقتصادی بالا میشود. شیوع ترومای عروقی در بزرگسالان بین 1.6 تا 2 درصد در زمان صلح است و این رقم در زمان جنگ به 6 تا 12 درصد میرسد. بیشترین تلفات غیر نظامی با نفوذ اشبایی مانند گلوله های سلاح گرم، تیغع ها و یا قطعات ماشین زخمی شده اند. در اروپا از انجا که دسترسی به سلاح گرم محدود است، بیشتر آسیب ها در اثر اقدامات مجرمانه،(به عنوان مثال ضربات چاقو) آدم ربایی و حوادث کار است.

مراقبت های پیش از رسیدن به بیمارستان در بیماران دارای تروما و آسیب عروقی

اقدامات ضروری در محل و حمل و نقل پزشکی

تشخیص سریع،  تثبیت علائم حیاتی بیمار همراه با کنترل خونریزی مؤثر و انتقال سریع به بیمارستان از عوامل مهم مؤثر در این باره است. پس از ارزیابی وضعیت کلی در محل تروما و آسیب عروقی (تصادف ترافیکی، محل وقوع فاجعه، محل انفجار) بیش بینی مکانیسم ترومای احتمالی به منظور پیش بینی آسیب های احتمالی عروقی و بافت های مجاور بسیار مهم است. مرحله بعدی معاینه بیمار است. پس از ارزیابی اولیه علائم حیاتی و ثبت وضعیت هوشیاری قربانی (GCS) ، باید قانون CABC اعمال شود. بعد از انجام CABC ، ​​ارزیابی میزان تروما و همچنین معاینه پزشکی (نمونه) (جدول 2) انجام می شود.  معاینه پزشکی باید تمام نواحی بدن را  از سر تا پا ، پشت و اندام های بیمار را در برگیرد. هدف از این روش یافتن هرگونه خسارت احتمالی است که می تواند برای زندگی بیمار تهدید کننده باشد. در صورت امکان اطلاعات تکمیلی سایر قربانیان یا شاهدان جمع آوری می شود.

پس از اتمام معاینه پزشکی ، بیمار باید در یکی از گروه های زیر قرار گیرد:

• معاینه و بردن

در این وضع قربانی در شرایط بسیار شدید است. فقط مجموعه اصلی از اقدامات پزشکی برای پشتیبانی از زندگی بیمار انجام گرفته و حمل و نقل به بیمارستان دارای اولویت است.

• ماندن و اقدام

تمام مراحل لازم ممکن است در محل انجام شود. حمل و نقل مراقبت های اولیه پس از آن قابل انجام خواهد بود. در حین حمل و نقل ، به ویژه با بیماری که شرایط ناپایدار دارد، باید اطلاعات به مرکز پذیرش (طرح ATMIST) ارسال شود. دستگاههای سونوگرافی قابل حمل در تشخیص سریع صدمات رگ های بزرگ قفسه سینه یا شکم با استفاده از پروتکل eFAST (قفسه سینه ، پریکارد و شکم) بسیار مفید  هستند.

روش های درمانی برای مراقبت از بیماران تروما و آسیب عروقی در حین رفتن به بیمارستان به شرح زیر است:

• معاینه اولیه ، CABC ، SAMPLE
• کنترل خونریزی خارجی قابل مشاهده
• ارزیابی خونریزی های احتمالی داخلی
• دسترسی وریدی (داخل وریدی) ، تأمین مایعات ، درمان شوک هیپوولمیک
• کنترل خونریزی مختص ناحیه آسیب عروقی
• حمل و نقل پزشکی و ATMIST

روشهای کنترل خونریزی

در هنگام تروما و آسیب عروقی اندام ها کارهای زیر را انجام دهید:

• فشار دادن زخم
• بالا نگه داشتن عضو آسیب دیده

پانسمان  تروما و آسیب عروقی به روش فشرده سازی

• توریکت: معمولاً روی بازو یا ران اعمال می شود ، در مناطق دیستال نیز کاربرد دارد. (ساعد ، زیر زانو) معمولاً 8 سانتی متر بالاتر از ضایعه عروقی مشکوک مورد استفاده است. این تکنیک شامل استفاده از دو تورنیکت ، یکی بالا روی اندام و دیگری 8 سانتی متر بالاتر از زخم است. سپس اولی آزاد می شود ، در حالی که دوم بسته می ماند.
• پانسمان زخم با گاز استریل با فشرده سازی مداوم
• پانسمان ها و مواد هموستاتیک: به صورت پانسمان ، پودر یا فوم در دسترس است و معمولاً زمان سه تا پنج دقیقه برای شروع انعقاد بین محل پانسمان و جراحت لازم است.

 تروما و آسیب عروقی در نواحی اتصال (زیر بغل ، کشاله ران):

• فشرده سازی مستقیم
• فشرده سازی به وسیله پانسمان
• سیستم های فشرده سازی خاص.
• JETT (ابزار درمانی اضطراری مشترک).
• سیستمی که در مناطق تحتانی یا زیر بغل اعمال می شوند یعنی نقاطی که کاربرد سیستم فشرده سازی سنتی محدود است.

ضایعات عروق گردن:

• فشرده سازی مستقیم.
• فشرده سازی با دست مقابل.
• هموستاتیک.

 تروما و آسیب عروقی سر:

• فشرده سازی مستقیم.
• بخیه های هموستاتیک رگ های پوستی.

 تروما و آسیب عروقی قفسه سینه:

• فشرده سازی مستقیم.
• پانسمان اختصاصی.
• توراکوتومی اضطراری.

 تروما و آسیب عروقی شکم:

• پانسمان اختصاصی.
• فوم های هموستاتیک
• تورنیکت آئورت شکمی و اتصالی (AAJT)
• انسداد بالون اندوواسکولار احیا کننده آئورت

 تروما و آسیب عروقی لگن:

• کمربند لگنی
• فوم های هموستاتیک.

شوک هیپوولمیک و مایع درمانی

در بیمارانی با شوک هیپوولمیک به همراه خونریزی خارجی قابل کنترل باید به کمک 500-1000 میلی لیتر از کریستالوئید و  کنترل فشار خون وضعیت بیمار، ثابت شود. فشار خون باید نزدیک به مقادیر طبیعی حفظ شود. در بیمارانی که امکان کنترل خونریزی خارجی یا داخلی وجود نداشته باشد  حجم کریستالوئید می توانند بر اساس فشار خون سیستولیک در سطح پرفیوژن (80-90 میلی متر) تغییر کند تا از متابولیسم هوازی در بافت جلوگیری شود. در بیماران مبتلا به ضایعه آسیب زا در سیستم عصبی مرکزی ، استثنا  فشار خون سیستولیک باید در سطوح بالاتر از 100-110 میلی متر نگه داشته شود ، که فشار پرفیوژن مغزی را در سطح 60 میلی متر حفظ  کند.

بیشتر بدانید؛ چگونگی ایجاد بیماری قلبی و عروقی

 تروما و آسیب عروقی های محیطی

تروما و آسیب عروقی منفرد اندامها شایعترین نوع آسیب عروقی در هنگام صلح در مرکز ترومای حاد در اروپا است. شیوع این مشکل در ناحیه شهری به دلیل حوادث ترافیکی و کارگری متفاوت است و بین 1 تا 2٪ از کل بیماران آسیب دیده بستری در ER را در بر گرفته است. در این مرکز، شیوع ترومای عروقی در بین کلیه بیماران آسیب دیده در یک دوره 5 ساله (2014-2018) 3٪ بوده است. مناطقی با ریسک بالا در اندامهای فوقانی، زیر بغل ، قسمت میانی بازو به دلیل موقعیت سطحی ساختارهای عروقی است. در اندام تحتانی ، باید به صدمات ناحیه کشاله ران ، ناحیه ران داخلی اشاره کرد. بستن شریان در آسیب عروقی زیر براکیال یا زیر زانو معمولاً خطری ایسکمی اندام محیطی را ندارد.

تروما و آسیب عروقی ممکن است در اثر نفوذ جسمی سخت و خارجی (مانند تیغه چاقو ، بخشی از ماشین آلات ، میله فولادی و غیره) ایجاد شده باشد یا ممکن است با نیروی وارد شده به طور مستقیم بر روی دیواره رگ یا بافت های اطراف آن باعث به وجود آمدن تروما شده باشد. مانند قطعات استخوانی یا مفاصل که در اثر حادثه به بدن شخص آسیب وارد کند. صدمات به وسیله جسم خارجی با انرژی کم، 70-90٪ موارد را تشکیل می دهند. تروما و آسیب عروقی صاف ممکن است اثر انقباض رگ و ترومبوز ثانویه باشد ، که غالباً نتیجه  دررفتگی مفصل زانو یا بازوی فوقانی و دررفتگی هومروس / تیبیا است که باعث تروما صاف می شود. با توجه به گستردگی زخم ، در محل تروما و آسیب عروقی ، ممکن است علایم بالینی مختلفی ایجاد شود ، از زخم با حداقل خونریزی و علائم ایسکمی محیطی گرفته تا ضخم بسیار بزرگ در پوست با خونریزی که تهدید کننده زندگی خواهد بود.

تشخیص تروما و آسیب عروقی

ارزیابی و تشخیص  تروما و آسیب عروقی در محل در ابتدای این فصل توضیح داده شده است. در بیمارستان ، پزشک پس از جمع آوری اطلاعات از تیم خدمات فوریت های پزشکی باید سعی کند خصوصاً در مورد مکانیسم آسیب زا و زمان احتمالی ایسکمی احتمالی از بیمار اطلاعاتی بدست آورد. مکانیسم آسیب دارای ارزش زیادی است. صدمات با قدرت زیاد (نافذ یا صاف) خطر صدمه عروقی را بالا برده و خطر قطع عضو در ترومای بلانت را زیاد میکند. آسیب به بافتهای اطراف و ساختارهای مجاور ممکن است نیاز به مداخله جداگانه داشته باشد (به عنوان مثال ، جراحی ارتوپدی) ، یا در مورد پلی تروما گسترده ، رویکرد پیچیده بین رشته ای  با تکنیک های پیشرفته پشتیبانی نیاز باشد.

به طور کلی پس از گذشت 6 ساعت از ایسکمی اندام ، تغییرات غیر قابل برگشت در سیستم های عصبی و عضلانی رخ می دهد ، بنابراین ارزیابی دقیق زمان شروع آن بسیار مهم است. اندازه گیری زمان ممکن است از زمان شروع صدمه محاسبه شود یا روند ایسکمیک از نظر ایتروژنیک (مثلاً تورنیکت ، پانسمان با فشار) از زمانی که جریان خون متوقف شده است، در نظر گرفته شود. بیماریهای همزمان و سابقه پزشکی بیمار نیز مهم هستند (تصلب شرایین ، بیماریهای قلبی ، دیابت) ، و همچنین داروها به ویژه ASA و VKA نیز بسیار مهم هستند.

آزمایش پزشکی تروما و آسیب عروقی

تصمیم به جراحی فوری ، به ویژه در مورد خونریزی فعال ، در اولین دقایق معاینه ، به دلیل بالا بودن میزان مرگ و میر در صورت تشخیص نادرست ، بسیار مهم است. اکثریت قریب به اتفاق قربانیانی که “علائم سخت” ترومای عروقی دارند ، نیاز به یک عمل فوری با حساسیت بالای 90٪ دارند. از طرف دیگر ، اگر هیچ “علامت سختی” وجود نداشته باشد احتمال ترومای عروقی بسیار کم است. “علائم نرم” در پیش بینی آسیب های عروقی چندان خاص نیستند و معمولاً درمان فوری برای آنها لازم نیست. یکی از علایم نرم احتمال آسیب عروق را 10٪ افزایش می دهد و دو یا چند علامت نرم می تواند میزان آسیب عروقی را 25٪ افزایش دهد. در ابتدا باید میزان پالس خون و آسیب اندام خون ارزیابی شود. معاینه جسمی کلیه اندامها نیز باید انجام شود.

خونریزی باید در اسرع وقت با استفاده از فشرده سازی پانسمان و تورنیکت متوقف شود و یا اگر شرایط اجازه می دهد موقتاً شریان یا رگ آسیب دیده بسته شود. بستن شریان فقط به عنوان آخرین چاره ممکن انجام می شود و آن هم زمانی است که  زندگی بیمار مستقیماً در معرض خطر است. اگر رگ آسیب دیده به وضوح قابل مشاهده باشد و علائم ایسکمیک رخ دهد ، برای انجام درمان عروقی اورژانسی باید به جراحی عروق انجام شود. پس از کنترل خونریزی ، تمرکز باید روی احتمال نجات اندام معطوف شود. MESS محبوب ترین ابزار برای ارزیابی شانس نجات اندام است. بعد از آن اگر علائم ایسکمیک وجود داشته باشد، وضعیت اندام باید طبق طبقه بندی TASC II رتبه بندی شود. غالباً زمانی که هیچ علامتی از خونریزی فعال وجود ندارد به خصوص در بیماران جوان، حتی قطع کامل شریان استخوان ران یا بریچ به دلیل انقباض انتهای رگ و ترومبوز به خونریزی گسترده ختم نمی شود.

شاخص فشار مچ پا (ABI) یا شاخص فشار شریانی (API) یک ماده کمکی برای معاینه فیزیکی است. مقدار ABI <0.9  از آن دارای 87٪ حساسیت و 97٪  ویژگی در ارزیابی ترومای عروقی است و هنگام تمرکز روی تنه های شریانی بزرگ ، به 95٪ حساسیت می رسد. مقدار ABI زیر 0.9 نشانه مستقیم تصویربرداری بیشتر  به وسیله CT آنژیوگرافی یا MRI است. از طرف دیگر ، مقدار ABI> 0.9 بدون علائم آسیب ارتوپدی باعث می شود تا بیمار از ER خارج شود و با مراجعه بعدی به کلینیک سرپایی در چند روز آینده برای ارزیابی مجدد حاضر شود.

رفتار درمانی تروما و آسیب عروقی

اولین گزینه درمانی ، به خصوص در بیمارانی که از دسته TASC II و III هستند، انتخاب ترمیم باز است. در این درمان مناطق آسیب دیده باید شناسایی و درمان شوند. پس از آماده سازی ترومبکتومی رگ ، آناستوموز انجام می شود. بهترین گزینه، آناستوموز انتهایی بدون هیچگونه مجرا است. با این حال این گزینه فقط در عروقی با برش مستقیم امکان پذیر است که جراح قادر به تشخیص رگ از بافت اطراف آن است که اغلب با خون و مایعات بافت مخلوط شده است. در صورت وجود هرگونه عدم تشخیص بین شریان ها یا رگ ها ، گزینه مناسب ساختن مجرا ، ترجیحا از رگ اتولوگ است. پیوند وریدی صافی معکوس (GSV) محبوب ترین گزینه است. SSV و سایر رگه های محیطی ترمیم سخت تری دارند و ممکن است قطر کافی نداشته باشد.

اگر رگ در دسترس نباشد ، جراح با روش مبنی بر استفاده از ماده همولوگ (در صورت وجود) مانند هموگرافت منجمد یا استفاده از پروتز مصنوعی روبرو می شود. در صورت استفاده از پروتز مصنوعی به عنوان مجرا ، باید از داروهای ضد عفونت استفاده شود. روش دیگری با نام اندوواسکولار فقط به مواردی با تداوم حفظ عروق محدود می شود  که می توان تنها در آنژیوگرافی CT تجسم کرد  و توصیه می کنیم این گزینه را برای بیماران با دسته TASC I (اندام زنده) انجام دهید.

 تروما و آسیب عروقی رگ بزرگ تنه ای

آسیب آئورت سینه ای

آسیب دیدگی آئورت قفسه سینه معمولاً تحت تأثیر تصادفات رانندگی یا سقوط ناگهانی ناشی از مکانیسم شتاب یا کاهش سرعت است. مواردی که این ناحیه کمتر آسیب دیده باشد نتیجه ضربات چاقو یا اصابت گلوله برای مثال است. در این حالت آسیب دیواره آئورت معمولاً همراه با خونریزی گسترده در مدیاستینوم یا حفره پلورال است که در بیشتر موارد کشنده است. در ترومای بلانت ، شایع ترین محل آسیب ، آئورت سمت چپ شریان سابکلاوین و زیر رباط آئورتی است. در اکثر موارد ، پارگی انتیما رخ می دهد و منجر به ایجاد شکاف حاد به سمت پایین به سمت عروق احشایی و به شکاف آئورت می شود. بعضی اوقات می توانیم تقریباً کامل پارگی دیواره آئورت  و شکاف را در سینه مشاهده کنیم.

آنژیوتوموگرافی یک معاینه معمول است که به کمک آن می توان صدمات آئورت را با دقت بالایی تشخیص داد و به عنوان یک روش استاندارد در آسیب های قفسه سینه استفاده می‌شود. اگر امکان اسکن CT وجود ندارد ، می توان از سونوگرافی transesophageal با روشی بسیار محدود استفاده کرد. از آغاز قرن ، اندوواسکولار قفسه سینه (TEVAR) یک روش معمول در نجات بیماران مبتلا به آسیب آئورت با کاهش مرگ و میر پس از عمل از 70 به 15- 30 درصد است. اگر عمل جراحی باز انجام شود ، احتمال زنده ماندن به طرز چشمگیری به 15-20٪ کاهش می یابد.

ترمیم باز معمولاً نیاز به بستن آئورت بالایی دارد ، و خطر نقص عصبی ناشی از ایسکمی نخاع به طور قابل توجهی ناشی از TEVAR است. در TEVAR ، خطر ایسکمی نخاع نیز قابل توجه است (23٪) ، به ویژه در مواردی که پیوند بخش چپ اوستیوم ساب کلوین سمت چپ (LSA) پوشانده شده و گردش خون از شریان سینه ای داخلی (LIMA) را سرکوب می کند. اگر بیمار در قسمت دنده های خود در وضعیت پایداری قرار داشته باشد ، جراح می تواند با انجام یک مجرای کاروتید – ساب کلاوین با حفظ جریان در LSA و LIMA ، از استیک ساب کلاوین چپ عبور کند. یکی دیگر از گزینه های محافظت کننده عصبی، تخلیه مایعات مغزی برای کاهش فشار ناشی از ورم نهایی ستون فقرات است. در بسیاری از مراکز ، این روش بطور معمول در طی TEVAR یا بسته شدن LSA ضروری است.

رگ های بزرگ در سینه

پارگی رگ های بزرگ در سینه معمولاً کشنده است و بیماران به بیمارستان نمی رسند. اما اگر شرایط بیمار امکان قرار گرفتن توراکوتومی داخلی با استرنوتومی را در معرض وجود گشادی ورید فوقانی فراهم کند ، احتمال کنترل خونریزی و بعد از تثبیت بیمار برای بازسازی رگ آسیب دیده وجود دارد. برخی از گزارشها در مورد موفقیت آمیز اندوواسکولار در مورد صدمه به ونس کاوا وجود دارد. با این حال همه مربوط به صدمات ازتروژن هستند.

شریان های آئورت شکمی و ایلیاک

صدمات آئورت شکمی بیشتر از مکانیسم ناشی از ترومای بلانت ناشی می شود. محل قرارگیری آن باعث می شود که در اثر صدمه دیدگی نسبتاً مقاوم باشد. در صورت آسیب دیدگی آئورت صاف ، معمولاً  پلی تروما گسترده با شکستگی ستون فقرات و آسیب های متعدد ارگانهای مجاور به وجود خواهد آمد. یک استثنا در این باره ممکن است پارگی آئورت شکمی در هنگام ضربه صاف به شکم  بدون هیچ گونه آسیب ظاهری باشد ، که می تواند در حین تصادف رانندگی یا سقوط اتفاق بیفتد. صدمات بیشتر در اثر یک عمل مجرمانه یا یک تصادف کارگری بیشتر در اثر جراحات وارده است. بیمار معمولاً علائم شوک هیپوولمی را نشان می دهد و اولین اقدامات برای تثبیت علائم حیاتی و فشار خون و تأمین حجم کافی خون و پلاسما باید انجام شود.

سی تی اسکن یک روش استاندارد است که در آن با تشخیص اولیه ابتلا به هماتوم قابل مشاهده در فضای رتروپروتونی قابل تأیید است. روش REBOA  در هنگام تثبیت بیمار و آماده سازی برای جراحی یا ترمیم اندوواسکولار مفید است. در مواردی نادر از بخیه ساده از پلی استر یا ورید اتولوگ استفاده می شود. اگر آسیب اضافی مانند پارگی روده ، آسیب کبدی یا کلیوی یا شکستگی لگن وجود داشته باشد ، می توان بطور همزمان درمان را انجام داد. در موارد آسیب آئورت جدا شده ، که معمولاً ناشی از مکانیسم است، کاشت استنت و پیوند درون عروقی (EVAR) گزینه مؤثر است. صدمات کند کننده شریان وابسته به لگن خاصره ، معمولاً منجر به پولیتومای لگنی با شکستگی های متعدد لگن و آسیب احتمالی مثانه ، رحم ، روده و مجرای ادرار می شود. در اکثر موارد ، وجود متخصصان بین رشته ای از تیم تخصصی تروما ضروری است.

وظیفه جراح عروقی این است که جریان خون شریان مربوط به لگن خاصره را با ترومبوز متوقف کرده یا متوقف کردن خونریزی و انجام بازسازی عروقی بیمار را نجات دهد. در موارد آسیب شریان هایپوجستریک، بستن رگ شایع ترین راه حل است. در آسیب دیدگی شریان  لگن خاصره یا آسیب دیدگی شریان ایلیاک خارجی ، بازسازی با استفاده از بای پس مصنوعی اولین انتخاب است. پیوند وریدی به دلیل قطر کافی رگهای موجود ، کاربرد محدودی دارد. در مواردی که خطر عفونت زیاد می شود ، پیوند گره‌ای نقره ای محبوب ترین گزینه است. برای مثال شریان مربوط به لگن خاصره بیرونی جدا شده بالاتر از لیگامان اینگوینال منجر به ترومبوز و ایسکمی مزمن اندام در بیماران جوان ناشی از تصادف با دوچرخه گزارش شده است.

نفوذ آسيب هاي شرياني مجاري خارجي به ويژه در ناحيه رباط دروني ، كه به عنوان آسيب مثلث مرگ شناخته مي شود ، مواردي چالش برانگيز است كه تصميم گيري سريع جراح برای نجات بخشی را به دنبال دارد. کنترل خونریزی در منطقه فقط با فشرده سازی مستقیم و یا با روش اصلاح شده REBOA در هنگام باز شدن شریان ایلیاک معمولی دشوار ولی ممکن است. ترمیم باز یک استاندارد طلایی است زیرا بیشتر صدمات، ناشی از ضربات چاقو یا اصابت گلوله است و آندوگرافی عروقی از کاربرد محدودی برخوردار است.

  آسیب دیدگی رگ تحتانی کاوا و  رگ های سرینی

آسیب دیدگی عمیق رگ تحتانی کاوا معمولاً یک عمل بزرگ جراحی تومور خونی را به دنبال دارد که به درمان  با افت فشار خون و ایجاد فشار توسط هماتوم(غده ی خونی ) صورت می گیرد. آن موقعیت پایسته نیست و بیمار ممکن است به طور ناگهانی میان(همراه با) علائم شوک هیپوولمی غیر قابل برگشت بمیرد. شناسایی عمل جراحی اضطراری برای بستن پارگی دیواره ی رگ ضروری است. تا حد ممکن VCI باید برای پیدا کردن پارگی مشخص باشد و بعد از اعمال فشار، محل ورود و خروج بخیه زده می شود یا به وسیله ی پیوند مصنوعی(معمولاً PTFE ) احیا می شود. اخیراً اخباری وجود دارد مبنی بر اینکه استفاده از استنت های پوشیده یا پیوندهای استنت برای پارگی های VCI در بیش تر آسیب های ازتروژنیک موفقیت آمیز بوده است. آسیب سطحی ناشی از IVC موردی نادر است، با میزان 1% از تمام  صدمات شکمی که از کالبدشکافی ، شکل گیری اورانیسم کاذب(شبه اورانیسم) یا لختگی IVC به دست آمده. در مطبوعات چند خبر درمورد مدیریت آسیب های سطحی IVS  معمولاً به صورت تکنیک های سوند جهت دار وجود دارد.

آسیب دیدگی عروق کاروتید و رگ ژوگولار

آسیب های عمیق عروق کاروتید و رگ های ژوگولار  اکثراً در اثر چاقو خوردگی یا تیرخوردگی به وجود می آیند. کنترل خون ریزی در مورد زخم باز گردن  عاملی سرنوشت ساز برای موفقیت های بیش تر است.  در مورد آسیب دیدگی وریدی فشار مستقیم روی رگ پاره شده معمولاً برای انتقال بیمار به اتاق عمل، شناسایی و بازسازی رگ کافی است. مشکلی که در آسیب دیدگی سرخرگی اتفاق می افتد حجم بالای خونریزی است. فشار خیلی زیاد ممکن است باعث آسیب  شدید عصبی شود، بنابراین فشار باید تنها برای بند آوردن خونریزی اعمال شود. علاوه براین پانسمان زخم می تواند مفید باشد. به عقیده ی ما  آسیب دیدگی های عمیق وریدی گردن باید جراحی شوند تا مانع از ایجاد آسیب دیگری مانند گسترش هماتوم کنترل نشده شود که منجر به آسیب تنفسی و عصبی می شود که توسط داده های مطبوعاتی تضمین می شود.

بیمارانی که وضعیت پایداری ندارند برای جراحی اضطراری در اولویت اند. در حالی که بیمارانی که وضعیت ثابت دارند بعد از تصویربرداری سریع  برای متمرکز شدن روی محل دقیق جراحت باید برای جراحی تشخیصی صبر کنند. جراحت سطحی رگ های گردن وضعیتی نسبتاً نادر با میزان 1%  است و با افزایش مرگ و میر و عوارض ناشی از سکته ی مغزی رابطه دارد. علائم ایسکمی  حداکثر تا 72 ساعت  بعد از تصادف اتفاق می افتد که دلیل آن آمبلی ناشی از انسداد یا پارگی رگ های آن ناحیه است.  برای تمامی بیمارانی که در وضعیت پایدار هستند و  از آسیب گردن زجر می کشند ولی علائم یا گسترش هماتوم ندارند باید عکس برداری آنژیوگرافی انجام شود تا مانع از پارگی یا ترومبوز داخلی شود که می تواند منشا مواد آمبولی باشد.

بیشتر بدانید؛ غذاهایی که باعث بروز مشکلات قلبی و عروقی می شود

آسیب دیدگی وریدی ازتروژنیک

در سال های اخیر، در توسعه ی تکنیک های مهاجم کوچک و اندوواسکولار، افزایش آسیب های وریدی ناشی از جراحی مشاهده شده است. معمول ترین سختی در دسترسی وریدی در روش اندوواسکولار، هماتوم و انوریسم کاذب در قسمت مورد بررسی است. میزان این حوادث بین 0.5 تا 1.0 درصد متغیر است و اخیراً با استفاده از سیستم های مختلف آب بندی عروقی کاهش یافته است. سوراخ شدن یا پارگی دیواره شریانی که در محل دسترسی قرار ندارد ، دومین عارضه بسیار تکرار شونده ی روش اندوواسکولار است. یکی از محل هایی که دچار سوراخ شدگی می شود، رگ های ایلیاک است  که در هنگام انجام پروسه روی ضایعه ی هدف (عروق کرونر ، شریان کاروتید ، آئورت شکمی) یک هدایت گر هیدروفیل رگ را معمولاً  در محل نشان تصلب رگ ها سوراخ می کند.

اگر سوراخی که هدایت گر ایجاد می کند به سرعت دیده شود، معمولاً به جز برون گرایی کوچک عواقب دیگری نخواهد داشت که ممکن است برای بستن نشتی به بادکنک متورم کم فشار احتیاج داشته باشد.گاهی اوقات، سوراخ شدگی مشاهده نمی شود و ممکن است بعضی ابزار سوراخ کننده (بادکنک ها، قطعات پیوند استنت) به طرف بیرون رگ فشار داده شده باشد که باعث ایجاد ضخامت زیادی در دیواره ی رگ می شود.اگر امکان بندآوردن نشتی با استفاده از پیوند استنت  نباشد، تنها راه حل باز کردن بادکنک کم فشار درون رگ و لاپاراتومی و دوراکوتومی فوری است.در ترمیم باز، تروماي عروقي تروماي آستروژنيك بیش تر هنگام تعویض های ارتپدی،روش های جراحی عمومی، زنان وجراحی مغز و اعصاب دیده شده است.

پس از معرفی تکنیک های لاپاروسکوپی در آغاز دهه گذشته قرن بیستم، بروز پارگی غیر عمدی رگ های بزرگ در ناحیه شکم و لگن در هنگام تروکارها افزایش یافت. این نوع آسیب ممکن است نتیجه برجسته ای همراه با هماتوم بزرگ و در حال افزایش به ویژه در مورد ناهنجاری شکمی ونا کاوا یا رگهای مجرای ایلیاک داشته باشد. در این حالت فقط یک پانسمان فشاری فوری ممکن است خونریزی را متوقف کرده و بیمار را نجات دهد. پس از کنترل خونریزی ، بازسازی عروق ممکن است انجام شود که اغلب محدود به بخیه عروقی روی رگ محدود می شود. هنگامی که عروق شریانی آسیب می بینند ، خونریزی گسترده چندان مرسوم نیست.

در برخی موارد ، فرد می تواند ترومبوز رگ یا هماتوما بعد از عمل را مشاهده کند که نشان میدهد به یک عمل جراحی فوری نیاز دارد. با این حال علائم چندان چشمگیر نیستند و احتمال بهبود وجود دارد. در این حالت ، بازسازی عروقی معمولاً با بخیه زدن شریان آسیب دیده به پایان می رسد. گاهی اوقات ، ترومبکتومی انجام می شود یا پیوند شریان انجام می‌شود. در ناحیه لگن ، هنگامی که شریان هیپوگاستریک آسیب می بیند، غالباً بستن رگ یکی از گزینه های پیش رو است. صدمات شریانهای کبدی یا ساختارهای عروقی رباط کبدی کمتر دیده می شود و بیشتر توسط مکانیسم حرارتی در طول الکتروکوآگولاسیون ایجاد می شود.آسیب عروقی در طول عمل جراحی ارتوپدی یک عارضه مکرر نیست و احتمال بروز 0.05-0.1درصد است. اما به دلیل تعداد زیادی روشهای انجام شده ، تقریباً در هر بیمارستان که در آن آرتروپلاستی مفصل ران و زانو و ترمیم فوری ستون فقرات و استخوان های طویل اندام ها انجام می‌شود، نگرانی بیماران را در پی دارد.

در حین تعویض مفصل ران یا زانو ، مکانیسم آسیب دیده معمولاً غیرمستقیم در جریان است  که ناشی از پیچ خوردگی و کشیدگی و در نتیجه پارگی انتهایی و رگ ترومبوز است. در موارد نادر ، پیچ خوردگی استابولوم باعث خونریزی فعال یا ترومبوز شریان ایلیاک خارجی می شوند. در این حالت ، زمان تشخیص بسیار مهم است  به خصوص هنگامی که شریان های ایلیاک یا استخوان ران درگیر هستند. در برخی موارد مانند ترومبوز شریان پوپلیتیال بعد از تعویض کامل زانو ، گزینه اندوواسکولار ممکن است اجرا شود. با این حال ، در بیشتر موارد بازسازی شریانی تنها راه حل ممکن است. جابجایی استخوانهای ساعد و زیر زانو به دلیل دلایل آناتومیک خطر قابل توجهی از عوارض ایسکمیک دارد یا ممکن است خونریزی فعال ایجاد کند. در منطقه صدمه دیده بستن تنه شریانی اصلی مانند شریان رادیال یا تیبیال معمولاً عواقب ایسکمی ندارد. 

نتیجه گیری تروما و آسیب عروقی

   تروما و آسیب عروقی یک وضعیت دائمی نیست. با این حال، یکی از موارد خطرناک و چالش برانگیز برای پرسنل پزشکی در زمینه تشخیص و درمان مناسب است. در اکثر موارد ، صرف نظر از اینکه قربانیان غیرنظامی و یا نظامی باشند صدماتی که منجر به خونریزی گسترده یا ایسکمی تهدیدکننده اندام شود از این دسته است. اجرای درمان مناسب در مرحله قبل از بیمارستان ، یک عامل اساسی برای بقای بیمار و نجات اندام است. ارزیابی سریع وضعیت بیمار بر اساس الگوریتم CABC و ​​اتخاذ یک برنامه استراتژی حمل و نقل مناسب از تکنیک های کنترل خونریزی مناسب با توجه به منطقه آسیب دیده  و جلوگیری از شوک هیپوولمیک زود هنگام است که از عوامل اصلی درمان، پیش از رسیدن به  بیمارستان است.

با توجه به توسعه سریع تکنیک های حداقل تهاجمی در زمینه های مختلف پزشکی (قلب و عروق ، عصب شناسی ، جراحی شکم ، ارولوژی) ، تعداد آسیب عروقی ایاتروژنیک افزایش یافته است. علیرغم شیوع کم چنین حوادثی ، به دلیل حجم زیاد روشهای حداقل تهاجمی که انجام می شود  آسیب های یدروژن شایع است و نیاز به درگیری جراح عروقی دارد. تروماي عروقي اغلب بخشي از پلي تروما است كه نياز به تروما بين رشته اي متخصصان مختلف براي انجام طيف وسيعي از عمليات در يك زمان مانند بازسازي عروقي به همراه ارتوپدي و بازسازی مجاري ادراري دارد. بیماران ترومای عروقی  به ویژه بیماران مبتلا به پلی تروما باید با مراجعه به مراکز تخصصی تروما سطح بالا منتقل شوند.