بیماری بوتولیسم یک اختلال عصبی حاد است که به واسطه نوروتوکسین تولید شده توسط باکتری کلستریدیوم بوتولینوم ایجاد می شود. این سم غیر قابل برگشت، به غشای پیش سیناپسی اتصالات عصبی عضلانی و اتونوم محیطی متصل می شود. اتصال سم سبب آزاد شدن استیل کولین می شود که میتواند منجر به ضعف، فلج و از کارافتادگی و اغلب حبس تنفسی شود. درمان را می توان پس از جوانه زدن پایانه های عصبی جدید شروع کرد. در ادامه این مقاله ار بخش بیماری های دکتر سلام به توضیح کامل درباره بیماری بوتولیسم پرداخته و با آن آشنا می شویم.
انواع بیماری بوتولیسم
بیماری بوتولیسم 3 نوع اصلی دارد که عبارتند از بوتولیسم نوزادان (IB)، بوتولیسم ناشی از غذای آلوده (FBB) و بوتولیسم زخم (WB). علاوه بر این، به دلیل قدرت سم، احتمال بوتولیسم به عنوان یک عامل بیوتروریسم یا یک حربه بیولوژیکی، یک نگرانی بزرگ است. بیماری بوتولیسم نوزاد ناشی از خوردن اسپورهای بوتولینوم C است که در روده شروع به رشد کرده و سم تولید می کنند. این اسپورها معمولا ناشی از عسل زنبور عسل یا محیط بیرون هستند.
اکثر نوزادان با درمان حمایتی به طور کامل بهبود پیدا می کنند. میزان مرگ و میر نوزادان کمتر از 1٪ است. غذاهای آماده کنسروی یا خانگی، منابع شایعی از سموم هستند که می توانند منجر به بروز بوتولیسم ناشی از مواد غذایی آلوده شوند. بیماری بوتولیسم زخم ناشی از آلودگی یک زخم به بوتولینوم C و تولید سم است. بوتولیسم ناشی از غذای آلوده و بوتولیسم زخم، غالبا در افراد بزرگسال رخ می دهد.
بوتولینوم C، میله ای شکل و گرم مثبت است که در شرایط کم اکسیژن (بی هوازی) و با تشکیل اسپور در خاک و رسوبات دریایی زنده می ماند.در شرایط بی هوازی شروع به جوانه زدن می کند و باعث سنتز و آزاد شدن یک اگزوتوکسین می شود. از نظر میکروبیولوژیکی، این موجود زنده می تواند در محیط کشت، کمتر از 18 ساعت از نظر گرم مثبت، با لکه های رنگی، مشخص شود و ممکن است بعد از 18 ساعت دوره نهفتگی، از نظر گرم منفی، با لکه های رنگی مشخص شودکه به طور بالقوه، تلاش برای تشخیص را پیچیده می کند.
بر اساس وزن مولکولی، سموم بوتولینوم، از قوی ترین سموم شناخته شده هستند. از نظر آنتی ژنیک ۸ توکسین کلستریدیوم بوتولینوم متمایز شناخته شده اند که عبارتند از توکسین A، توکسین B، توکسین C آلفا، توکسین C بتا، توکسین D، توکسین E، توکسین F، توکسین G. هر گونه از کلستریدیوم بوتولینوم فقط یک نوع توکسین تولید می کند. تیپ هایA و B و به ندرت تیپ F در انسان ها باعث بیماری می‌شوند. در بین اینها تیپ های A و B از همه قوی ترند و مصرف مقادیر کم مواد غذایی آلوده به این توکسین ها موجب بروز یک بیماری تمام عیار میشود.
در طول ۲۰ سال گذشته توکسین A شایع ترین علت بروز بوتولیسم غذایی بوده است که به دنبال آن به ترتیب توکسین های تیپ B و E قرار دارند. در ۱۵ درصد از موارد ابتلا به عفونت کلستریدیوم بوتولینوم نوع توکسین مشخص نشده است و توکسین های تیپ C وD موجب بیماری در حیوانات مختلف می‌شوند. توکسین تیپ G با مرگ ناگهانی همراه بوده ولی در اثر عوامل نورو پارالیتیک نبوده است. این توکسین از روی اطلاعات کالبد شکافی پنج بیمار در سوئیس در سال ۱۹۷۷ شناسایی شده است.
پاتوفیزیولوژی بیماری بوتولیسم
مکانیسم عملکرد شامل بلوک شدن انتقال عصبی عضلانی در تارهای عصبی کولیترژیک می باشد. این کار با ممانعت از آزاد شدن استیل کولین در شکاف های پیش سیناپسی پیوندگاه های عصبی عضلانی انجام میشود. توکسین ها از طریق معده و روده کوچک جذب می شوند. آنها حتی توسط آنزیم های گوارشی تغییر ماهیت نمی‌دهند.
توکسین ها متعاقبا از طریق خون پراکنده شده و انتقال عصبی عضلانی را در تارهای عصبی کولینرژیک مهار می‌کنند. دستگاه های عصبی، دستگاه گوارش، مجموعه غدد درون ریز و سیستم متابولیک بدن تحت تاثیر توکسین ها قرار می گیرند. از آنجا که صفحه حرکتی انتهایی به استیل کولی واکنش نشان می دهد مصرف توکسین بوتولینوم باعث هیپوتونیا میشود که به صورت فلج شل نزولی سیمتریک آشکار میگردد و معمولا با علائم گوارشی مثل حالت تهوع، استفراغ و اسهال همراه است.
ابتدا اعصاب کرانیال تحت تاثیر قرار می گیرند و عوارض بعدی شامل انسداد روده پارالیتیک، یبوست شدید و احتباس ادراری می باشد. بیماری بوتولیسم زخم زمانی رخ میدهد که زخم با اسپورهای کلسترودیوم بوتولینوم آلوده شود. بوتولیسم زخم به دنبال آسیب تروماتیکی که بر اثر آلودگی خاک، در بین معتادان به مواد تزریقی مخصوصا افرادی که هروئین غیری استعمال می‌کنند، و بعد از وضع حمل از طریق سزارین به وجود می‌آید، گسترش پیدا میکند.
ممکن است زخم به طور غلط انداز بی خطر به نظر برسد. بافت مجروح و صدمه دیده یک محیط غیر هوازی برای اسپورها فراهم میکند تا درون ارگانیسم های از بین رفته شروع به رشد کرده و نوروتوکسین تولید نماید و سپس آن را از طریق خون منتشر کند. علائم بعد از یک دوره کمون ۴ تا ۱۴ روزه به طور متوسط ۱۰ روزه گسترش پیدا می‌کنند. علایم کلینیکی بوتولیسم زخم خیلی شبیه به علائم بوتولیسم غذایی است به جز اینکه در این نوع بوتولیسم علائم گوارشی شامل حالت تهوع و استفراغ و اسهال معمول نیست.
فراوانی بیماری بوتولیسم
در ایالات متحده
در ایالات متحده آمریکا سالانه تقریبا ۱۵۴ مورد بیماری بوتولیسم به مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها گزارش می شود و میزان بوتولیسم اطفال تقریبا ۷۵ درصد از کل موارد بوتولیسم را شامل می شود. شیوع بیماری بوتولیسم غذایی تقریبا ۲۴ مورد در سال است. میزان بروز بوتولیسم زخم ۳ مورد در سال و بوتولیسم اطفال با متوسط سن ۳ سال ۷۱ مورد در سال می باشد.
توکسین تیپ A عمدتا در غرب رودخانه می سی سی پی دیده میشود ولی توکسین تیپ B در شرق ایالات متحده شیوع بیشتری دارد. توکسین تیپE نیز بیشتر در عرض‌های جغرافیایی بالاتر مثل شمال غرب اقیانوس آرام، ناحیه دریاچه های بزرگ پنجگانه آمریکا و آلاسکا دیده میشود. آمار بوتولیسم در میان بومیان آلاسکا در بین بالاترین ها در جهان قرار دارد و شیوع توکسین از لحاظ تعداد مبتلایان، با ماهی و محصولات دریایی رابطه مستقیم دارد.
در سطح بین المللی
بیماری بوتولیسم انسانی در سرتاسر دنیا رخ می دهد. اسپورهای گونه‌های کلستریدیوم بوتولینوم که توکسین تیپ A و B تولید می‌کنند به طور گسترده‌ای در خاک پراکنده شده اند و در سرتاسر دنیا دیده می‌شوند. توکسین تیپB در اروپا شایع‌تر است. توکسین تیپ G در اصل از سوئیس نشات گرفته است.
مرگ و میر
نرخ مرگ و میر بر مبنای سن بیمار و تیپ بیماری بوتولیسم متغیر است. نرخ مرگ و میر بوتولیسم غذایی ۵ تا ۱۰ درصد است. نرخ مرگ و میر بوتولیسم زخم بین ۱۵ تا ۱۷ درصد و خطر مرگ در نتیجه بوتولیسم اطفال معمولا کمتر از یک درصد می باشد. دوره ریکاوری و بهبودی بوتولیسم غالبا طولانی مدت است.
بین ۳۰ تا ۱۰۰ روز. بعضی از بیماران به مدت یک سال پس از شروع بیماری ضعف یا دژکنش غیر ارادی از خود نشان می‌دهند. اگرچه که بیشتر بیماران به یک ریکاوری کامل نورولوژیک خواهند رسید، افرادی که متحمل حملات هیپوکسیک قابل توجهی می شوند ممکن است دچار آسیب های دائمی گردند.
جنسیت
بیماری بوتولیسم زخم در مردان رایج تر است بوتولیسم غذایی در دو جنس زن و مرد فرق خاصی ندارد.
سن
بیماری بوتولیسم غذایی و بوتولیسم زخم عمدتا در افراد بالغ رخ می‌دهند. متوسط سن بوتولیسم اطفال سه ماه است.
علل بیماری بوتولیسم چه هستند؟
منابع موثق مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها گزارش می‌کنند که ۶۵ درصد از موارد بیماری بوتولیسم در شیرخواران یا کودکان کوچکتر از یک سال رخ میدهد. بوتولیسم اطفال معمولا در نتیجه قرار گرفتن در معرض خاک آلوده یا در اثر خوردن مواد غذایی حاوی اسپورهای بوتولیسم به وجود می‌آید. عسل و شیره ذرت دو مثال از موادغذایی هستند که می توانند حاوی اسپورهای بوتولیسم باشند. این اسپورها می‌توانند درون دستگاه گوارش شیرخواران رشد کرده و توکسین بوتولینوم آزاد نمایند.
بدن کودکان بزرگتر و افراد بالغ سیستم دفاعی طبیعی دارند که از رشد باکتری جلوگیری می‌کنند. بر اساس منابع موثق مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها حدود ۱۵ درصد از موارد بوتولیسم، بوتولیسم غذایی هستند. این مواد غذایی می توانند غذاهای کنسروی خانگی یا محصولات کنسروی تجاری باشند که تحت فراوری مناسب قرار نگرفته‌اند.
منابع موثق سازمان بهداشت جهانی گزارش می‌کنند که توکسین بوتولینوم در موارد زیر دیده شده است:
- سبزیجات کنسروی با محتوای اسید پایین مثل چغندر، اسفناج، قارچ و لوبیا سبز.
- کنسرو تن ماهی
- ماهی های نمک سود شده، دودی و تخمیری
- محصولات گوشتی مثل ژامبون و سوسیس
بوتولیسم زخم ۲۰ درصد از کل موارد بوتولیسم را تشکیل میدهد که بر اساس یافته‌های منابع موثق مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها علت آن وارد شدن اسپورهای بوتولیسم به داخل زخم باز می باشد. نرخ شیوع برای این بوتولیسم در سال‌های اخیر افزایش یافته است که به خاطر مصرف مواد مخدر می باشد. زیرا اسپورها عموماً در هروئین و کوکائین وجود دارند. بوتولیسم از شخصی به شخص دیگر منتقل نمی شود. یک فرد باید اسپورها یا توکسین را از طریق غذا مصرف کند یا توکسین باید وارد زخمی شود تا موجب بروز علائم مسمومیت بوتولیسم شود.
علائم بیماری بوتولیسم
علائم و نشانه ها به نوع بیماری بوتولیسم بستگی دارد. در بیماری بوتولیسم غذایی علائم و نشانه ها شامل حالت تهوع، استفراغ و اسهال می باشد که به دنبال آن یبوست و اتساع شکم رخ میدهد. همچنین ممکن است ضعف و تنفس دشوار دیده شود. به طور نرمال علائم بین ۱۸ تا ۳۶ ساعت بعد از مصرف ماده غذایی آلوده ظاهر می‌شوند. اما این مدت میتواند بین سه ساعت تا ۱۸ روز متغیر باشد.
در بیماری بوتولیسم زخم، عصب هایی که مغز را به ستون فقرات متصل می‌کنند و به عنوان عصب های کارنیال شناخته می‌شوند تحت تاثیر اولین علائم قرار می‌گیرند و سپس این علائم به سایر جاهای بدن گسترش پیدا میکند. دوره کمون بین ۴ روز تا دو هفته است. علائم و نشانه های نورولوژیک بیماری بوتولیسم افراد بالغ، بوتولیسم غذایی و بوتولیسم زخم شبیه هم هستند. اما علائم بوتولیسم زخم ممکن است دیرتر ظاهر شوند.
بیمار ممکن است دو بینی و تاری دید را تجربه کند. پلک ها دچار افتادگی می‌شوند، ضعف صورت، خشکی دهان، دیسفاژی یا اختلال در بلع (بلع دشوار) و تکلم نامفهوم از دیگر علائم است. همچنین ماهیچه ها ضعیف خواهند شد. سپس فلج شروع خواهد شد. بدون درمان، ماهیچه های تنفسی بیمار نهایتا فلج شده و در نتیجه بیمار دچار نارسایی تنفسی و مرگ میشود. در طول این پروسه بیمار هوشیار می ماند.
در بیماری بوتولیسم اطفال علایم و نشانه ها بر طبق منابع موثق عبارتند از:
- یبوست
- بی میلی به غذا
- بدخلقی
- ترشح بیش از اندازه آب دهان در هنگام تغذیه
- افتادگی پلک
- حالت چهره ثابت
- بی حالی و سستی
- اشکالات تنفسی
- عکس العمل های آرام و بیجا
- گریه ضعیف
- شلی و عضلات ضعیف
- نبودن رفلاکس گگ (رفلکس حلقی یا اسپاسم حنجره)
- چشمان غیرمتمرکز
- مکیدن ضعیف
دوره کمون برای بیماری بوتولیسم اطفال از ۳ روز تا ۳۰ روز متغیر است.
بیشتر بخوانید: راه حل طبیعی برای درمان یبوست
شرح بیماری بوتولیسم
به دنبال شروع علایم، بیماری بوتولیسم در طول چند روز به سرعت پیشرفت میکند. میزان اختلال عصبی عضلانی ساعت به ساعت افزایش پیدا میکند. افرادی که از این مرحله جان سالم به در می‌برند و نهایتا به شرایط پایدار و استیبل رسیده و بعد از یک دوره چند روزه تا چند ماه به بهبودی خواهند رسید.
مکانیسم بهبودی کاملا مشخص نیست اما نیازمند ایجاد آکسون های پیش سیناپسی و شکل‌گیری سیناپس های جدید می باشد. زیرا سیناپس های اولیه به طور دائم تحت تاثیر توکسین قرار گرفته اند. مثل بیماری کزاز بهبودی از بوتولیسم به فرد مصونیت بلندمدت نمی دهد. گزارش‌های نادری وجود دارند که در آنها از ابتلای اشخاص به بوتولیسم برای دومین بار حکایت میکند.
بیماری بوتولیسم غذایی
بوتولیسم غذایی باید در بیمارانی که دچار یک بیماری گوارشی حاد همراه با علائم نورولوژیک هستند مورد شک قرار بگیرد. علائم معمولا بین ۱۲ تا ۳۶ ساعت به دنبال مصرف محصولات غذایی آلوده ظاهر می‌شوند. شدت بیماری از ملایم تا خیلی شدید متغیر است اما مرگ ممکن است در عرض ۲۴ ساعت اتفاق بیفتد. دوره کمون معمولا ۱۸ تا ۳۶ ساعت است. بسته به تیپ توکسین این دوره کمون از دو ساعت تا ۱۸ روز می باشد. شروع علایم میتواند به صورت ناگهانی باشد یا اینکه علائم می‌توانند به صورت تدریجی و در طی چند روز گسترش پیدا کنند.
بیماری بوتولیسم زخم
بیماران دچار بوتولیسم زخم معمولا سابقه آسیب تروماتیک با زخم هایی دارند که با خاک آلوده شده اند. از سال ۱۹۹۴ تعداد بیماران درگیر بوتولیسم زخم که سابقه استعمال مواد مخدر از طریق وریدی دارند به طور چشمگیری افزایش پیدا کرده است. در بیشتر موارد هروئین قیری ماده مورد استعمال بوده است.
یک مطالعه توسط یوان و همکارانش ۱۷ معتاد به هروئین را تحت نظر قرار داده که بعد از استفاده از هروئین قیری دچار بوتولیسم عود کننده شده اند. لازم است که پزشکان نسبت به شناخت بوتولیسم هوشیار باشند. مخصوصا در بیمارانی که از هروئین قیری استفاده می‌کنند یا افرادی که سابقه تزریق مواد مرتبط با بوتولیسم را داشته اند. موارد نادری از بوتولیسم زخم بعد از وضع حمل از طریق سزارین ثبت شده است.
جدای از دوره کمون طولانی تر، بوتولیسم زخم شبیه بوتولیسم غذایی است. دوره کمون بوتولیسم زخم بین ۴ تا ۱۴ روز می باشد یا به طور متوسط ۱۰ روز. برعکس بوتولیسم غذایی، توریسم زخم هیچ نوع علائم گوارشی ندارد. ممکن است بیماران تب داشته باشند اما احتمالا این تب به علت عفونت زخم است تا بوتولیسم زخم. در بسیاری از موارد زخم به نظر بی خطر می رسد.
مسمومیت خونی روده در افراد بالغ
مسمومیت خونی روده در بزرگسالان، ناشی از کولونی شدن کلستریدیوم بوتولینوم در روده است که با بزرگ شدن کولونی توکسین تولید می شود. آسیب شناسی تغییرات در باکتری های گوارشی که عمل کلونی سازی را تسهیل می کنند ناشناخته است.
بوتولیسم ایاتروژنیک (ناشی از اقدامات درمانی) ناشی از استفاده سهوی بیش از اندازه توکسین بوتولینوم (بوتاکس) مواردی از بوتولیسم ناشی از استفاده بیش از حد بوتاکس گزارش شده است. علایم متفاوت هستند و شامل بلع دشوار، پتوسیس (افتادگی اندام)، دوبینی و همچنین تظاهرات شدیدتری مثل ضعف سیستمیک و فلج عضلانی می باشد.
علائم فیزیکی
بیش از ۹۰ درصد از بیماران درگیر بوتولیسم ۳ تا ۵ نشانه یا علامت زیر را دارند: حالت تهوع، استفراغ، بلع دشوار، دو بینی، مردمک های گشاد شده، خشکی دهان شدید.
به طور کلی پیشرفت بوتولیسم به صورت زیر است:
– قبل یا بعد از شروع فلج علائم کلی عبارتند از حالت تهوع، خشکی دهان، خشکی گلو و گاهی گلو درد. به جز عصب‌های l و ll، اعصاب کارنیال اول از همه تحت تاثیر قرار می گیرند.
– فلج اعصاب کارنیال به صورت تاری دید، دو بینی، پتوسیس، فلج یا ضعف ماهیچه های دور چشم، مردمک های ثابت یا گشاد شده، دیس آرتری، اختلال در تکلم و یا فقدان رفلاکس گرگ آشکار میگردد. تظاهرات نورولوژیک بیشتر شامل فلج نزولی سیمتریک یا ضعف حرکتی و عصب های خودکار است.
– ضعف ماهیچه های تنفسی ممکن است غیر محسوس یا تدریجی که به سرعت به ناتوانی در تنفس منجر میشود. ضعف عضلانی پیشرونده رخ میدهد و اغلب این ماهیچه ها شامل ماهیچه‌های سر و گردن و همچنین ماهیچه های دیافراگمی میان دنده‌ای است. سیستم عصب های خودکار نیز تحت تاثیر قرار می گیرد.
تظاهرات این درگیری شامل موارد زیر می باشد:
- انسداد روده که به یبوست شدید منجر میگردد.
- اتساع گاستریت
- اتساع مثانه که به احتباس ادراری منجر میشود.
- فشار خون پایین آرتو اسپاتیک
- کاهش بزاق
- کاهش اشک ریزی
دیگر یافته های نورولوژیک شامل موارد زیر می باشد: - تغییر در رفلاکس های تاندون عمقی که ممکن است سالم باشد یا تحلیل شده باشد.
- ناهماهنگی به علت ضعف عضلانی
- فقدان رفلکس های پاتولوژیک و نتایج نرمال در معاینات حسی و حرکتی
- نتایج نرمال در معاینه وضعیت ذهنی
بیماران زیادی با بوتولیسم غذایی یا بوتولیسم زخم هستند که تب ندارند.
تشخیص بیماری بوتولیسم
برای تشخیص بیماری بوتولیسم پزشک علائم مربوط به ضعف عضلانی و فلج را در شما چک میکند. مثل افتادگی پلک و صدای ضعیف. پزشک از شما در مورد مواد غذایی که در چند روز گذشته خورده‌اید سوال خواهد کرد و خواهد پرسید که آیا ممکن است در معرض این باکتری از طریق زخمی در بدن خود قرار گرفته باشید؟
در مواردی از بوتولیسم اطفال ممکن است پزشک بپرسد که آیا کودک به تازگی عسل خورده است و یبوست یا کندی در حرکت داشته است یا خیر. آنالیز خون، مدفوع و استفراغ به عنوان مدرکی برای وجود توکسین در بدن به تایید تشخیص بوتولیسم غذایی و بوتولیسم اطفال کمک میکند. اما به این دلیل که این آزمایش ها ممکن است چندین روز طول بکشند معاینه پزشک اصلی ترین راه تشخیص بوتولیسم است.
درمان بیماری بوتولیسم
برای موارد بیماری بوتولیسم غذایی، گاهی پزشکان سیستم گوارشی را با تحریک استفراغ و دادن دارو برای تحریک حرکات روده تمیز می کنند. اگر بوتولیسم زخم دارید ممکن است لازم باشد که یک پزشک بافت آلوده را از طریق جراحی خارج کند.
مراقبت های پزشکی
در ۲۲ مارس ۲۰۱۳ سازمان غذا و داروی آمریکا اولین آنتی توکسین بوتولینوم را که میتواند تمام ۷ سویه توکسین بوتولینوم شناخته شده را خنثی کند تایید کرد. آنتی توکسین ۵ ظرفیتی که از پلاسمای اسب گرفته میشود تنها داروی موجود برای درمان بوتولیسم در بیماران بزرگتر از یک سال است که شامل افراد بزرگسال نیز می شود. این دارو همچنین تنها داروی موجود برای درمان بوتولیسم اطفال است. البته در انواعی که به وسیله توکسین تیپ A و B ب ه وجود نیامده باشد. مراقبت های بهداشتی و حمایتی در بیماران مبتلا به بوتولیسم ضروری است.
کنترل دقیق مسیر تنفسی بسیار مهم است. زیرا نارسایی تنفسی مهمترین تهدید برای زنده ماندن بیماران دچار بوتولیسم میباشد. بیماران با علائم بوتولیسم یا افرادی که می دانیم در معرض خطر بوتولیسم بوده اند باید در بیمارستان بستری شده و از نزدیک تحت مراقبت قرار بگیرند.
اسپیرومتر (دم سنج)، پالس اکسیمتر (اکسیژن سنج خون)، ظرفیت حیاتی و گازهای خونی شریانی باید پشت سر هم اندازه گیری شوند.
نارسایی تنفسی ممکن است با سرعت دور از انتظاری اتفاق بیفتد.
وقتی که ظرفیت حیاتی کمتر از ۳۰ درصد پیش بینی میشود لوله گذاری و هوارسانی مکانیکی به طور جدی توصیه می گردد. مخصوصا وقتی که فلج به سرعت در حال پیشرفت بوده و فرد دچار هیپوکسی یا کمبود اکسیژن و هیپرکاربی (افزایش بیش از حد دی اکسید کربن) است.
تعداد زیادی از بیماران به مدت چند روز تا چند ماه به لوله گذاری و استفاده از دستگاه ونتیلاتور نیاز پیدا می کنند. ممکن است تراکئوستومی برای کنترل ترشحات لازم باشد.
در مورد بیماران مبتلا به بوتولیسم که صدای روده از آنها شنیده میشود میتوان از مسهل و تنقیه برای خارج کردن توکسین بوتولینوم جذب نشده از روده ها استفاده کرد. نمک های منیزیم، سیترات و سولفات نباید تجویز شوند. زیرا منیزیم می تواند انسداد عصبی عضلانی ناشی از توکسین را افزایش دهد.
پروفیلاکسی اولسر استرس نیز یکی از مراحل استاندارد در مدیریت مراقبت های ویژه این بیماری است. اگر بیمار دچار انسداد روده باشد ساکشن نازوگاستریت و تغذیه وریدی به کنترل و مدیریت مراقبت از بیمار کمک زیادی میکند. اگر مشکل انسداد روده نباشد نیز برای دادن مکمل های تغذیه ای تغذیه از طریق لوله می تواند مورد استفاده قرار گیرد. اغلب از یک کاتتر فولی برای درمان بی اختیاری مثانه استفاده می شود. این کار باید با دقت و تحت کنترل و مراقبت انجام شده و کاتتر باید مرتبا تعویض گردد.
برای کاهش خطر عفونت‌های بیمارستانی اقداماتی به شرح زیر میتوان انجام داد:
بررسی دقیق عفونت پنومونی
بررسی دقیق برای کنترل عفونت های بیمارستانی مخصوصا عفونت پنومونی به ویژه پنومونی آسپیراسیون لازم و ضروری است. به همین صورت باید برای جلوگیری از آسپیراسیون احتیاط های لازم به کار برده شود. ضد عفونی ریوی تهاجمی با پاکسازی ترشحات، با کمک ونتیلاتور و اسپیرومتری محرک معمولا مورد استفاده قرار می‌گیرد.
عفونت دستگاه ادراری
بررسی و معاینه دقیق برای عفونت دستگاه ادراری ضروری است. کاتتر های فولی باید به طور مرتب تعویض شوند.
جلوگیری از زخم بستر
برای جلوگیری از زخم بستر و فروپاشی و ترک خوردن پوست مراقبت های دقیق پوستی لازم است صورت گیرد.
کاتترهای ورید مرکزی و پریفرال
توجه دقیق به کاتترهای ورید مرکزی و پریفرال با چرخش منظم آنها برای کاهش خطر ترومبوفلبیت (لخته شدن خون)، سلولیت و عفونت کاتتر باید به عنوان قسمتی از مراقبت های بیمار مورد توجه قرار گیرد.
پروفیلاکسی ترومبوز ورید عمقی
پروفیلاکسی ترومبوز ورید عمقی (DVT) نیز یک بخش استاندارد از مدیریت مراقبت های ویژه است.
مراقبت جراحی بیماری بوتولیسم
برای جراحی بوتولیسم زخم لازم است ابتدا در محل زخم برشی ایجاد شده و سپس بافت آلوده زخم برداشته شود. و پس از آن باید با آنتی توکسین تراپی و درمان با پنی سیلین وریدی با دوز بالا درمان را ادامه داد.
مشاوره
برای تغذیه وریدی و تغذیه از طریق لوله باید تحت نظارت دقیق یک متخصص تغذیه قرار گرفته و با او مشورت کرد. درمانگرهای جسمی و حرفه‌ای باید روی تمرینات دامنه حرکتی کار کرده و به اندازه تحمل بیمار به چرخش اندام‌های او کمک نمایند. پیشنهاد میشود که در صورت لزوم با یک روانپزشک و یک روانشناس برای مشاوره صحبت شود.
بیمارانی که دوره بستری آنها در بیمارستان طولانی میشود و ریکاوری کندی دارند یا دچار عوارض بیماری و عوارض بستری طولانی‌مدت در بیمارستان می شوند در خطر بالای ابتلا به افسردگی می باشند. در صورت لزوم بیمار باید تحت مراقبت روحی و معنوی قرار گیرد. وقتی که ریکاوری پایدار شروع شد پزشکان فیزیولوژیست و متخصصین توانبخشی در هماهنگی برای برنامه‌ریزی توانبخشی بلند مدت بسیار مفید و موثر خواهند بود.
رژیم غذایی بیماری بوتولیسم
وقتی که مشکل انسداد روده وجود دارد ساکشن نازوگاستریت و تغذیه وریدی خیلی مهم است. در صورت نبود مشکل انسداد روده یا وقتی که این مشکل رفع شد برای تزریق داروهای مکمل، تغذیه از راه لوله می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
تنفس طبیعی از راه دهان باید تدریجا و طبق شرایط زیر دوباره برقرار شود:
- وضعیت تنفسی بدون استفاده از ونتیلاتور استیبل است.
- سلامت و ایمنی عمل بلع برای بیمار مورد ارزیابی قرار گرفته و ایمنی آن تایید شده است.
- مشکل انسداد روده حل شده است.
آنتی توکسین
اگر بوتولیسم غذایی یا بوتولیسم زخم شما زود هنگام تشخیص داده شد تزریق آنتی توکسین خطر عوارض بوتولیسم را کاهش میدهد. آنتی توکسین خودش را به توکسین ها که همچنان در حال گشتن در دستگاه گردش خون شما هستند می چسبانند و اجازه نمی‌دهند که توکسین ها به عصب های شما آسیب وارد کنند.
با این حال آنتی توکسین نمی‌تواند اثر آسیبی که قبل از تزریق وارد شده است را از بین ببرد. خوشبختانه بیشتر افراد به طور کامل بهبود پیدا می کنند اما ممکن است ماه ها طول بکشد و درمان های توانبخشی طولانی مدت مورد نیاز باشد.
یک نوع متفاوت آنتی توکسین که به نام ایمونوگلوبین بوتولیسم شناخته میشود برای درمان اطفال و شیرخواران مورد استفاده قرار می گیرد.
آنتی بیوتیک
برای درمان بوتولیسم زخم آنتی بیوتیک ها پیشنهاد می شوند. با این حال این داروها برای سایر انواع بوتولیسم توصیه نمی‌شوند زیرا آنتی بیوتیک ها می توانند سرعت رهاسازی توکسین ها را افزایش دهند.
تنفس کمکی
اگر در نفس کشیدن مشکل دارید احتمالا باید از ونتیلاتور به مدت چندین هفته استفاده کنید تا اینکه تدریجا اثرات توکسین ها کاهش پیدا کند. ونتیلاتور با استفاده از یک لوله که از طریق راه هوایی بینی یا دهان وارد می شود هوا را به داخل شش ها هل میدهد.
توانبخشی بیماری بوتولیسم
همچنان که بیمار در حال بهبودی و ریکاوری است ممکن است برای افزایش قدرت صحبت کردن و دیگر عملکردهایی که تحت تاثیر بیماری قرار گرفته است نیاز به درمان های توانبخشی داشته باشد.
آماده شدن برای ملاقات با پزشک
ممکن است اول از همه پزشک خانواده مخصوص خود را ملاقات کنید. اگرچه که به احتمال زیاد برای درمان فوری به بیمارستان فرستاده خواهید شد. در بیمارستان، پزشک های مختلف شما را ویزیت خواهند کرد. از جمله پزشکان متخصص نورولوژی (نورولوژیست ها) و پزشکان متخصص بیماریهای عفونی.
شما چه کاری باید بکنید؟
هرگونه دارویی که مصرف می کنید را با خود به مطب دکتر ببرید و به پزشک در مورد تمام ویتامین ها و مکمل هایی که مصرف می کنید اطلاع دهید. اگر سوالی دارید یادداشت کنید و از دکتر بپرسید. اگر چه ممکن است قبل از اولین ویزیت وقتی برای نوشتن سوالات خود نداشته باشید. ولی می توانید هر گونه سوالی در این مورد را نوشته و در قرارها و ویزیت های بعدی با پزشک در میان بگذارید.
در مورد بوتولیسم چندین سوال اساسی که می توان از پزشک در مورد آنها پرسید وجود دارد که عبارتند از:
- من چطور دچار بوتولیسم شدم؟
- ممکن است عوارضی داشته باشد که از بین نرفته و ماندگار شود؟
- باید منتظر چه عوارض جانبی از این درمان باشم؟
- محدودیت غذایی خاصی هست که باید رعایت کنم؟
- چه کنم تا در آینده دوباره به این بیماری مبتلا نشوم؟
برای هرگونه سوالی که از پزشک دارید شک نداشته باشید و تمام سوالات خود را بپرسید.
چه انتظاراتی از پزشک خود داشته باشیم؟
پزشک احتمالا از شما چند سوال خواهد پرسید. به عنوان مثال:
- علائم شما از کی شروع شد؟
- آیا علائم شما ادامه دار هستند یا گاه به گاه؟
- آیا شما یا کودکتان به تازگی هیچ نوع ماده غذایی کنسروی خانگی مصرف کرده اید؟
- اگر شیرخوار شما بیمار است آیا عسل خورده است؟
- هیچ کس دیگری وجود دارد که از غذایی که شما را آلوده کرده خورده باشد؟
پیگیری درمان بیماری بوتولیسم
مراقبت های سرپایی بیشتر
مهمترین پیشرفت ها در اکسیژن رسانی و قدرت عضلانی مسیر تنفسی در طول ۱۲ هفته اول اتفاق می‌افتد. ولی در بعضی از بیماران ممکن است ریکاوری یک ساله هم کافی نباشد. پیگیری درمان از نزدیک بسیار مهم است. پیگیری درمان با دیگر متخصصین مثل متخصصین توانبخشی و فیزیولوژیست ها، درمانگرهای حرفه ای و جسمی، متخصصین تغذیه و روان پزشکان در صورت لزوم باید انجام گیرد.
مراقبت های بیمارستانی بیشتر
در طول ۱۲ هفته اول بهبود قدرت عضلانی مسیر تنفسی در بیمارانی که دچار نارسایی تنفسی شده اند از همه چیز مهم تر است. مدت زمان لازم برای بهبودی معمولا بین ۳۰ تا ۱۰۰ روز است. ممکن است در بعضی موارد تنفس مصنوعی به مدت ماه ها لازم باشد.
داروهای سرپایی و بیمارستانی
وقتی که بوتولیسم به دنبال عفونت زخم گسترش پیدا میکند درمان با آنتی بیوتیک و خارج کردن کامل زخم ضروری میباشد. پنی سیلین گزینه اول پیش رو برای درمان است. کلیندامایسین و کلرامفنیکل در گزینه های بعدی درمان قرار دارند.
انتقال
اگر شرایط بیمار بدتر شود یا اینکه بیمارستان اولیه که بیمار در آن بستری شده قادر به درمان مشکلات بیمار نباشد بیمار باید به بیمارستان دیگری منتقل شود.
پیشگیری از بیماری بوتولیسم
با اطلاع فوری به مقامات بهداشت عمومی در مورد موارد مشکوک بوتولیسم می توان از مصرف بیشتر محصولات غذایی تجاری یا کنسروی خانگی آلوده جلوگیری کرد. با تبعیت دقیق از تکنیک های توصیه شده برای کنسرو کردن خانگی می توان به بهترین شکل از بوتولیسم غذایی جلوگیری کرد. پختن با فشار و دمای بالا برای اطمینان از نابودی اسپور ها از میوه ها و سبزیجات با محتوای اسید پایین ضروری است.
اگر چه جوشاندن به مدت ۱۰ دقیقه باکتری ها را کشته و سم بوتولیسم را نابود می کند اما اسپورها نسبت به دما مقاوم هستند و می توانند بین ۳ تا ۵ ساعت در حال جوشیدن زنده بمانند. مواد غذایی آلوده به توکسین بوتولینوم معمولا بوی فساد و تعفن می دهند. با این حال ممکن است ماده غذایی آلوده عادی به نظر رسیده و مزه نرمال داشته باشد. از این رو حرارت دادن نهایی مواد غذایی حاوی توکسین میتواند از بوتولیسم جلوگیری کند. این یک اقدام پیشگیرانه بسیار مهم است.
از بوتولیسم زخمی که در اثر مصرف مواد مخدر وریدی ایجاد می شود می توان با توقف مصرف مواد جلوگیری کرد. از بوتولیسم زخم با تخلیه فوری زخم آلوده به بهترین شکل می توان جلوگیری کرد. استفاده پروفیلاکسی از آنتی بیوتیک ها بعد از تروما برای جلوگیری از بوتولیسم زخم قابل اطمینان نیست.
بیشتر بخوانید: انسداد روده چه زمانی رخ میدهد؟
عوارض بیماری بوتولیسم
عفونت های بیمارستانی
امکان وقوع پنومونی بیمارستانی مخصوصا پنومونی آسپیراسیون وجود دارد. اتلکتازی (فرو افت شش ها) و تخلیه ضعیف ترشحات نیز خطر پنومونی بیمارستانی را افزایش میدهد. عفونت دستگاه ادراری می تواند از طریق جایگذاری کاتترهای فولی رخ دهد. بیمار ممکن است دچار فروپاشی پوستی و زخم بستر نیز بشود.
ترومبوفلبیت، سلولیت و عفونت کاتتر نیز ممکن است اتفاق بیفتد. این بیماران باید برای دوره‌های طولانی مدتی از کاتترهای ورید مرکزی و پریفرال استفاده کنند. امکان ابتلا به عفونت های قارچی نیز وجود دارد. عوامل مستعد کننده ابتلا به عفونت عبارتند از بستری شدن طولانی مدت در بیمارستان، تغذیه از راه تزریق و کاتترهای ورید مرکزی.
پروفیلاکسی ترومبوز ورید عمقی برای کاهش خطر اینگونه عوارض بالقوه ضروری است. ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریه از جمله عوارض بالقوه هستند. زیرا ممکن است بیماران هفته ها یا ماه ها بستری شوند. اولسر استرس نیز ممکن است رخ دهد. این عارضه در واحد مراقبت های ویژه یک مشکل رایج است. پروفیلاکسی اولسر استرس برای کاهش خطر این عارضه بالقوه ضروری است.
دیگر عوارض بالقوه
دیگر عوارض بالقوه شامل موارد زیر می باشد:
- آسیب هیپوکسی بافت می تواند منجر به نقص نورولوژیک دائمی شود.
- مرگ
پیش آگهی بیماری بوتولیسم
به طور کلی بوتولیسم ناشی از توکسین تیپ A شدیدتر از بوتولیسم ایجاد شده توسط توکسین تیپ B یا E است. نرخ مرگ و میر بر اساس سن بیمار و نوع بوتولیسم متغیر است. نرخ مرگ و میر بوتولیسم غذایی بین ۵ تا ۱۰ درصد است و نرخ مرگ و میر بوتولیسم در بیماران بزرگ تر از شصت سال نسبت به بیماران جوان تر بیشتر است. نرخ مرگ و میر بوتولیسم زخم بین ۱۵ تا ۱۷ درصد است. خطر مرگ در نتیجه بوتولیسم اطفال معمولا کمتر از یک درصد است.
دوره ریکاوری بین ۳۰ تا ۱۰۰ روز است. در موارد خیلی حاد بیمار ممکن است برای ماه ها به تنفس مصنوعی نیاز داشته باشد. معمولا بیماران به بهبودی نورولوژیک کامل می رسند. آسیب هیپوکسیک هرچند مقدار آن خیلی کم باشد میتواند به عوارض دائمی منجر شود. بعضی از بیماران ضعف و اختلال عملکرد خودکار را به مدت یکسال بعد از شروع بیماری تجربه می کنند.
مرگ و میر به علل زیر اتفاق می افتد:
- تشخیص دیر هنگام و در نتیجه ایست تنفسی
- عوارض بیمارستانی مثل عفونت‌های بیمارستانی (معمولا پنومونی)
آموزش بیمار
قبل از استفاده از مواد غذایی کنسروی در منزل اسپورهای کلستریدیوم بوتولینوم را با پختن تحت فشار در دمای ۲۵۰ درجه فارنهایت یا ۱۲۰ درجه سانتیگراد به مدت ۳۰ دقیقه از بین ببرید. توکسین میتواند با جوشیدن به مدت ۱۰ دقیقه یا پختن در دمای ۳۷۵ درجه فارنهایت یا ۸۰ درجه سانتیگراد به مدت ۳۰ دقیقه نابود شود. از خوردن و چشیدن کنسروهای باد کرده خودداری کنید. مواد غذایی که بوی بد می دهند را دور بریزید. توقف مصرف مواد مخدر از بروز بوتولیسم زخم ناشی از آن جلوگیری میکند.
