مقاله پیش رو اطلاعات دقیقی درباره درمان آسیب های رباط صلیبی قدامی فراهم آورده است. اطلاعات جمع آوری شده شامل جزئیات آناتومی رباط صلیبی قدامی و پاتوفیزیولوژی پارگی رباط صلیبی قدامی و گزینه های درمانی موجود برای آسیب های رباط صلیبی قدامی یا است به همراه توصیف تکنیک های جراحی و ترمیم و بازسازی رباط صلیبی قدامی یا ACL و مشکلات و عواقبی که ممکن است در پی آسیب های رباط صلیبی قدامی یا ACL بوجود بیاید. هدف از این مقاله از بخش بیماری های دکتر سلام کمک به بیمار در تصمیم گیری راجع به کنترل و مدیریت آسیب رباط صلیبی قدامی پیش آمده است.
آناتومی رباط صلیبی قدامی
ساختار استخوانی مفصل زانو توسط استخوان های فمور(استخوان ران)، تیبیا(درشت نی) و پاتلا(استخوان کشکک) شکل می گیرد. رباط صلیبی قدامی یکی از ۴ رباط اصلی زانو است که استخوان فمور را به استخوان تیبیا متصل می کند. زانو اساسا یک مفصل لولایی است که بوسیله رباط کولترال داخلی (MCL)، رباط کولترال خارجی (LCL)، رباط صلیبی قدامی (رباط صلیبی قدامی یا ACL) و رباط صلیبی خلفی (PCL) نگه داشته می شود.
رباط صلیبی قدامی در وسط مفصل زانو به صورت مایل قرار دارد و از لغزیدن جلو و عقب تیبیا بر روی ران ممانعت کرده و باعث می شود که زانو از تعادل چرخشی برخوردار باشد. سطح مفصل زانو که وزن را تحمل می کند توسط یک غضروف مفصلی پوشیده شده است.
در هر دو طرف مفصل زانو بین سطوح غضروفی استخوان های فمور و تیبیا، مینیسک جانبی و مینیسک داخلی قرار دارند. مینیسک ها به عنوان ضربه گیر عمل می کنند و به همراه غضروف، فشاری که بین استخوان های فمور و تیبیا بوجود می آید را کاهش می دهد.
شرح و توصیف
رباط صلیبی قدامی یکی از رباط های زانو است که معمولا بیشتر از رباط های دیگر آسیب می بیند. در کل میزان بروز آسیب رباط صلیبی قدامی یا ACL در افرادی که ورزش های سنگین و حرفه ای مثل بسکتبال، فوتبال، اسکی و فوتبال آمریکایی انجام می دهند بیشتر است.
تقریبا در نیمی از آسیب هایی که در آن رباط صلیبی قدامی آسیب می بیند مینیسک، غضروف مفصلی یا دیگر رباط ها نیز آسیب می بینند. بعلاوه ممکن است استخوان زیر سطح غضروفی نیز دچار کبودی شود. این آسیب ها توسط تصویربرداری رزونانس مغناطیسی یا MRI قابل مشاهده است و می تواند آسیب وارده بر غضروف مفصلی را نشان دهد.
علائم آسیب رباط صلیبی قدامی
وقتی رباط صلیبی قدامی شما آسیب می بیند ممکن است یک صدای “پوپ” بشنوید و ممکن است احساس کنید که زانوی شما از پایین خالی می کند.
دیگر علائم معمول عبارتند از:
- درد با تورم
- کاهش دامنه حرکتی زانو
- درد موضعی در امتداد مفصل
- ناراحتی در هنگام راه رفتن
ظرف ۲۴ ساعت زانوی شما متورم خواهد شد. اگر به آن توجه نشود هم ممکن است تورم و درد خود به خود درمان شود. با این حال اگر دوباره اقدام به انجام ورزش کنید احتمالا زانو ناپایدار خواهد بود و ممکن است در خطر آسیب بیشتر به مینیسک زانو قرار بگیرید.
علت آسیب رباط صلیبی قدامی
برآورد شده که اکثر آسیب هایی که به رباط صلیبی قدامی یا ACL وارد می شود در اثر مکانیسم های غیر تماسی اتفاق می افتند. در حالی که درصد کمی از این آسیب ها نتیجه تماس مستقیم با اشیاء یا بازیکنان دیگر است. مکانیسم آسیب اغلب با کاهش ناگهانی سرعت همراه با توقف، چرخش و کنار کشیدن ناگهانی، فرودهای آسیب زننده و غیر حرفه ای یا بازی خارج از کنترل همراه است.
برخی مطالعات نشان داده اند که در ورزش های خاصی میزان بروز آسیب های رباط صلیبی قدامی در ورزشکاران زن نسبت به ورزشکاران مرد بالاتر است. گفته میشود که این امر در نتیجه تفاوت در آمادگی جسمانی، قدرت عضلانی و کنترل عصبی عضلانی مردان و زنان می باشد. دیگر دلایل احتمالی عبارتند از تفاوت در تراز لگن و زاویه اندام تحتانی (پا)، افزایش سستی و شلی بودن رباط ها و اثرات استروژن بر خواص رباط ها.
معاینات پزشکی آسیب رباط صلیبی قدامی
معمولا بلافاصله بعد از آسیب، بیماران درد و تورم را تجربه می کنند و زانو لق و ناپایدار میشود. در عرض چند ساعت بعد از آسیب دیدن رباط صلیبی قدامی یا ACL، اغلب بیماران دچار تورم زیادی در ناحیه زانو می‌شوند و به میزان زیادی دامنه حرکتی آنها کاهش می یابد. همچنین در ناحیه امتداد مفصل دچار درد موضعی می شوند و راه رفتن آنها نیز دشوار خواهد بود.
وقتی در ابتدا بیماری که رباط صلیبی قدامی او آسیب دیده به بیمارستان و کلینیک می‌رود احتمالا پزشک او را جهت عکسبرداری تحت اشعه ایکس قرار میدهد تا هرگونه شکستگی احتمالی را بررسی کند. ممکن است برای بیمار MRI نیز تجویز شود تا میزان آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی یا ACL ارزیابی شده و شواهدی که نشان دهنده آسیب به سایر رباط های زانو، غضروف‌های مینیسک و غضروف های مفصلی هستند بررسی گردند.
در تصاویر MRI مربوط به پارگی کامل رباط صلیبی قدامی یا ACL، بافت هایرباط صلیبی قدامی یا ACL از هم گسیخته شده و ظاهررباط صلیبی قدامی یا ACL ناهموار و موج دار به نظر می رسد. علاوه بر انجام تست های مخصوص جهت بررسی پارگی مینیسک و آسیب های وارد شده به سایر رباط های زانو، پزشکان اغلب تست لاچمن را برای بررسی سالم بودن رباط صلیبی قدامی یا ACL به کار می‌برند.
اگر رباط صلیبی قدامی یا ACL دچار پارگی شده باشد پزشک در هنگام معاینه متوجه میشود که وقتی استخوان فمور را گرفته و استخوان تیبیا را به سمت جلو و رو به بالا می کشد مقدار جابجایی استخوان تیبیا افزایش پیدا می‌کند (مخصوصا وقتی که این میزان از افزایش، با پای سالم مقایسه شود) و همچنین اگر جابجایی استخوان تیبیا نقطه توقف محکم و مشخصی نداشته باشد نشان دهنده پارگی رباط صلیبی قدامی می باشد.
بیشتر بخوانید: روشهای موثر بعد از عمل جراحی مفصل زانو
سیر طبیعی آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی
روند طبیعی آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی یا ACL بدون مداخله جراحی از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است و به سطح فعالیت بیمار، درجه آسیب دیدگی و علائم ناپایداری زانو بستگی دارد. پیش آگهی برای موارد پارگی نسبی رباط صلیبی قدامی اغلب مساعد است که با دوره توانبخشی و ریکاوری معمولا حداقل ۳ ماه طول می کشد.
با این حال بعضی از بیماران دچار پارگی نسبی رباط صلیبی قدامی، ممکن است همچنان دچار مشکلات بی ثباتی زانو باشند. پیگیری های بالینی با فاصله کم و یک دوره کامل درمان فیزیکی (فیزیوتراپی) کمک می‌کند تا بیمارانی که زانوی آنها در اثر پارگی نسبی رباط صلیبی قدامی دچار بی ثباتی است توسط پزشک تشخیص داده شود.
پارگی های کاملرباط صلیبی قدامی یا ACL بدون مداخله جراحی به نتایج مساعدی نمی‌انجامد. بعد از اینکهرباط صلیبی قدامی یا ACL دچار پارگی کامل شد بعضی از بیماران قادر به شرکت در ورزش هایی که در آنها از چرخش و توقف ناگهانی زیاد استفاده می شود نخواهند بود.
در حالی که بعضی دیگر از بیماران حتی در هنگام انجام فعالیت های معمول روزانه مثل راه رفتن نیز دچار بی‌ثباتی می‌شوند. به طور نادر هم ممکن است اتفاق بیفتد که بعضی افراد بتوانند بدون اینکه هیچ علامت بی ثباتی از خود نشان دهند به فعالیت های ورزشی خود ادامه دهند. این تنوع به شدت به جراحت اولیه زانو و همچنین رفتارهای فیزیکی هر بیمار بستگی دارد. حدود نیمی از آسیب هایرباط صلیبی قدامی با آسیب مینیسک، غضروف مفصلی یا آسیب دیگر رباط ها همراه است.
در افرادی که بر اثر آسیب مجدد رباط صلیبی قدامی یا ACL دچار بی ثباتی مکرر زانو می‌شوند جراحت های ثانویه رخ میدهد. اکثریت افرادی که دچار بی‌ثباتی مزمن زانو هستند وقتی که بعد از گذشت ۱۰ سال از آسیب اولیه دوباره معاینه می شوند متوجه می‌شوند که مینیسک آنها نیز آسیب دیده است. به طور مشابه آسیب های غضروف مفصلی در بیمارانی که دچار نارسایی ۱۰ ساله رباط صلیبی قدامی یا ACL یا بیشتر هستند نیز افزایش پیدا می‌کند.
درمان های غیر جراحی آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی
در درمان غیر جراحی، توان بخشی و درمان فیزیکی تدریجی می تواند زانو را به حالتی نزدیک به وضعیتی که قبل از آسیب داشت برگرداند. همچنین این درمان ها می توانند به بیماران برای جلوگیری از علائم ناپایداری کمک کنند. احتمالا این درمان ها با استفاده از بریس های (زانوبندهای) لولادار زانو ترکیب می شوند. با این حال ممکن است خیلی از افرادی که جراحی را انتخاب نمی کنند بر اثر حوادث مجدد که منجر به بی ثباتی دوباره زانو می شوند، دچار آسیب های ثانویه گردند.
در مورد آسیب های ترکیبی (پارگی رباط صلیبی قدامی یا ACL به همراه آسیب های دیگر زانو) معمولا جراحی توصیه میشود. اگرچه که لازم است برای بعضی بیماران با وجود این گونه آسیب ها جراحی صورت نگیرد. درمان غیر جراحی در مواردی که فقط پارگی رباط صلیبی قدامی یا ACL صورت گرفته است احتمالا موفقیت‌آمیز خواهد بود و می تواند در بیماران ذیل تجویز شود.
- بیمارانی که دچار پارگی نسبی هستند و علائم بی ثباتی ندارند.
- در بیمارانی که دچار پارگی کامل رباط صلیبی قدامی یا ACL هستند.
- در ورزش هایی با تحرک پایین، علائم بی ثباتی را نشان نمی دهند.
- برای بیمارانی که کار بدنی سبک دارند یا سبک زندگی آنها پشت میزنشینی و با تحرک خیلی کم است.
- برای بیمارانی که صفحات رشد آنها هنوز باز است (کودکان)
درمان جراحی آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی
پارگی های رباط صلیبی قدامی را معمولا نمی توان با استفاده از بخیه به هم دیگر دوخت. زیرا با گذشت زمان عموما رباط صلیبی قدامی دوخته شده از کار می افتد. بنابراین عموما رباط صلیبی قدامی یا ACL پاره شده با گرافت جایگزین بازسازی میشود.
این گرافت از تاندونه ای زیر گرفته میشود:
- اتوگرافت تاندون پاتلا (اتوگرافت از بدن خود بیمار گرفته می شود)
- اتوگرافت تاندون همسترینگ
- اتوگرافت تاندون چهارسر
- آلوگرافت تاندون پاتلا، تاندون آشیل، سمی تندینوسوس، گراسیلیس یا تاندون تیبیالیس پسین
ملاحظات بیمار
بیماران بالغ فعالی که ورزش و فعالیت های شغلی آنها مستلزم چرخش، تغییر جهت و توقف ناگهانی و همچنین کار بدنی سخت هستند به درمان جراحی تشویق می‌شوند. این راهکار شامل بیماران مسن تری که سابقه آسیب رباط صلیبی قدامی یا ACL داشته و تحت جراحی قرار نگرفته اند نیز می شود. در واقع فعالیت افراد است که تعیین می کند آیا جراحیرباط صلیبی قدامی مناسب بیمار می باشد یا خیر و نه سن افراد.
در کودکان یا نوجوانان کم سن و سال که دچار پارگی رباط صلیبی قدامی هستند، بازسازی زود هنگامرباط صلیبی قدامی یا ACL باعث خطر احتمالی آسیب به صفحه رشد میشود که این خود موجب بروز مشکلاتی در رشد استخوان کودک می‌گردد. جراح می‌تواند جراحیرباط صلیبی قدامی را تا زمانی که کودک یا نوجوان از نظر اسکلتی به بلوغ کامل نرسیده به تاخیر بیندازد.
یا اینکه ممکن است جراح تکنیک جراحی رباط صلیبی قدامی را تعدیل نموده تا ریسک آسیب به صفحه رشد کاهش پیدا کند. یک بیمار با پارگیرباط صلیبی قدامیکه دچار بی ثباتی عملکردی قابل توجهی است، در معرض ریسک بالای آسیب ثانویه زانو می باشد و بنابراین باید بازسازی رباط صلیبی قدامی را مد نظر قرار دهد.
شایع است که به همراه آسیب های وارده به رباط صلیبی قدامی، به مینیسک، غضروف مفصلی، رباط های کولترال و کپسول مفصلی یا ترکیبی از این موارد نیز آسیب وارد میشود. سه‌گانه بد اقبال یاunhappy traid به کرات در بین فوتبالیست ها و اسکی بازان دیده می شود. که عبارتند از آسیب همزمان به رباط صلیبی قدامی (رباط صلیبی قدامی یا ACL)، رباط جانبی داخلی(MCL) و مینیسک داخلی.
در موارد آسیب های ترکیبی، بیماران توجیه می شوند که از درمان جراحی که عموما نتایج بهتری به بار می آورد بهره بگیرند. نیمی از پارگی های مینیسک قابل ترمیم هستند و اگر ترمیم در ترکیب با بازسازی رباط صلیبی قدامی یا ACL صورت بگیرد نتیجه بهتری در پی خواهد داشت.
گزینه های جراحی
اتوگرافت تاندون پاتلا (کشکک)
یک سوم میانی تاندون پاتلای بیمار همراه با قسمتی از استخوان تیبیا و استخوان کشکک در اتوگرافت تاندون پاتلا استفاده میشود. این جراحی گاهی توسط بعضی جراحان به عنوان “استاندارد طلایی” برای بازسازیرباط صلیبی قدامی یا ACL شناخته میشود و اغلب در مورد ورزشکاران ورزش های سنگین و بیمارانی که شغل آنها مستلزم زانو زدن زیاد باشد پیشنهاد می گردد.
در مطالعاتی که در آنها نتایج بازسازی رباط صلیبی قدامی از طریق اتوگرافت همسترینگ با اتوگرافت تاندون پاتلا مقایسه شده اند میزان شکست در پیوند تاندون پاتلا کمتر گزارش شده است. به علاوه بیشتر تحقیقات نشان داده‌اند که این پیوند در مقایسه با پیوندهای دیگر نتایج بهتر یا مساوی داشته است.
این تحقیقات بر اساس تست های بعد از جراحی که برای بررسی کشش زانو انجام می‌شوند مثل تست لاچمن، تست کشویی قدامی و تست با دستگاه انجام می شوند. با این حال در بیمارانی که تحت جراحی با اتوگرافت تاندون پاتلا قرار می گیرند میزان شکایت از درد پاتلا فمورال (درد زیر کشکک زانو) بعد از عمل و دیگر مشکلات بیشتر است.
خطرات غیرمنتظره اتوگرافت تاندون پاتلا عبارتند از:
- درد زیر کشکک زانو (بعد از عمل)
- درد در هنگام زانو زدن
- خطر افزایش نسبی خشکی و خمش ناپذیری زانو بعد از عمل
- خطر شکستگی استخوان پاتلا
اتوگرافت تاندون همسترینگ
از تاندون همسترینگ سمی تندینوسوس در لبه داخلی زانو برای ساخت اتوگرافت تاندون همسترینگ استفاده میشود. بعضی از جراحان از یک تاندون اضافی دیگر(گراسیلیس) که در همان محل به زیر زانو چسبیده است استفاده می‌کنند و با این کار یک گرفت تاندون دو یا چهار رشته ای تشکیل می شود. طرفداران گرافت همسترینگ مدعی هستند که در مقایسه با اتوگرافت تاندون پاتلا استفاده از این گرافت با مشکلات کمتری همراه است.
از قبیل:
- مشکلات کمتر درد زانوی قدامی یا درد کشکک زانو بعد از جراحی
- خشکی و خمش ناپذیری کمتر پس از عمل
- برش کوچکتر
- ریکاوری سریع تر
ممکن است عملکرد گرافت تحت تاثیر قدرت و نوع تثبیت در تونل های استخوانی محدود شود. زیرا در این گرافت از استخوان استفاده نشده است. در مطالعات تحقیقاتی نتایج ضد و نقیضی در رابطه با اینکه آیا گرافت های همسترینگ نسبت به کشیده شدن آسیب‌پذیرتر هستند یا خیر وجود دارد که این کشش می‌تواند در جریان آزمایش های واقعی موجب افزایش سستی و شلی زانو شود. اخیرا مطالعات بیشتری صورت گرفته که کاهش قدرت گرافت همسترینگ را بعد از عمل نشان داده اند.
شواهدی وجود دارد که بیمارانی که دچار سستی و شلی رباط داخلی و کشش زیاد مفصل زانو تا ۱۰ درجه یا بیشتر هستند ممکن است در معرض ریسک سستی و شلی گرافت همسترینگ در جریان معاینات بالینی بعد از عمل قرار گیرند. بنابراین بعضی از پزشکان استفاده از اتو گرافت های تاندون پاتلا را در این بیماران توصیه می‌کنند.
به علاوه از آنجایی که تاندون‌های همسترینگ داخلی در برابر فشار والگوس و ناپایداری زانو حمایت حرکتی را فراهم می‌کنند بعضی از جراحان فکر می‌کنند که سستی و شلی رباط کولترال داخلی مزمن (از درجه دو یا بیشتر) در زمان بازسازی مجددرباط صلیبی قدامی یا ACL ممکن است با استفاده از تاندون‌های گراسیلیس و سمی تندینوسوس بیمار به عنوان گرافت رباط صلیبی قدامی یا ACL کنترا اندیکاسیون (منع مصرف) داشته باشد.
اتوگرافت تاندون چهارسر
اتوگرافت تاندون چهارسر اغلب برای بیمارانی که به تازگی جراحی ناموفق بازسازی رباط صلیبی قدامی یا ACL داشته‌اند استفاده میشود. در این روش یک سوم میانی تاندون چهار سر بیمار به همراه یک تکه از استخوان لبه بالایی کشکک زانو مورد استفاده قرار می‌گیرد. این روش برای بیماران سنگین تر و بلند قامت تر، گرافت بزرگتری فراهم می‌کند.
به این دلیل که گرافت فقط از یک سمت به استخوان متصل است و قدرت تثبیت آن به اندازه گرافت تاندون پاتلا نمی باشد. رابطه بالایی بین درد زانوی قدامی بعد از عمل و ریسک پایین شکستگی پاتلا وجود دارد که ممکن است برای بیماران، برش ایجاد شده در اثر جراحی از نظر زیبایی خوشایند نباشد.
آلوگرافت ها
آلوگرافت ها گرافت هایی هستند که از اجساد گرفته می‌شوند و به طور روز افزونی مورد استفاده قرار می‌گیرند. همچنین گرافت ها برای بیمارانی که قبلا بازسازی ناموفقرباط صلیبی قدامی یا ACL داشته اند و همچنین در مواردی که بیش از یک رباط زانو دچار مشکل شده باشد استفاده می‌شوند. مزیت های استفاده از بافت آلوگرافت عبارت است از حذف درد ایجاد شده که در اثر گرفتن بافت از بیمار به وجود می‌آید، کاهش زمان جراحی و برش های کوچکتر.
آلوگرافت تاندون پاتلا با استفاده از پیچ موجب تثبیت استخوانی قوی در تونل های استخوانی فمورال و تیبیال می گردد. با این حال علی رغم غربالگری و فرآوری دقیق آلوگرافت ها با خطر عفونت از جمله انتقال ویروس (مثل ویروس اچ آی وی و هپاتیت سی) همراه هستند.
چندین مرگ مرتبط با عفونت باکتریایی از بافت آلوگرافت به دلیل روش های تهیه و استریل کردن نامناسب منجر به پیشرفت هایی در تست بافت آلوگرافت و تکنیک های فرآوری بافت ها شده است. همچنین در مطالعات تحقیقاتی نتایج ضد و نقیضی در مورد اینکه گرافت ها برای کشیده‌شدن گرافت مستعدتر هستند و این می‌تواند به افزایش سستی و شلی رباط طی آزمایش ها منجر شود وجود دارد.
بعضی از تحقیقات منتشر شده به میزان عدم موفقیت بیشتر آلوگرافت ها در بازسازیرباط صلیبی قدامی یا ACL اشاره می کنند. میزان بالاتری از عدم موفقیت در پیوندهای آلوگرافت نسبت به پیوند اتوگرافت در بیماران فعال، جوان و علاقه مند به شرکت در فعالیت‌های ورزشی سنگین بعد از بازسازی رباط صلیبی قدامی گزارش شده است. علت این عدم موفقیت بیشتر مشخص نیست.
اما می تواند در نتیجه خواص ماده تشکیل دهنده گرافت ها، فرآیند استریلیزاسیون مورد استفاده، سن گرافت اهدایی و ذخیره سازی گرافت باشد. این امر می‌تواند در نتیجه یک بازگشت نسنجیده زود هنگام به ورزش توسط ورزشکاران به علت یک ریکاوری فیزیولوژیک جسمی سریع تر باشد،زمانی که هنوز گرافت از لحاظ بیولوژیک برای فشار و وارد آمدن وزن روی آن در خلال فعالیت‌های ورزشی آماده نیست. تحقیقات بیشتر در این حوزه در حال انجام است.
روش جراحی آسیب رباط صلیبی قدامی
قبل از هر درمان جراحی معمولا برای بیمار نرمش های خاصی تجویز می شود. بیمارانی که در زمان جراحی رباط صلیبی قدامی یا ACL زانوی متورم و خشک با دامنه حرکتی پایین دارند بعد از جراحی نیز مشکلات قابل توجهی در رابطه با بازیافتن دامنه حرکتی خود خواهند داشت. معمولا از زمان آسیب سه هفته یا بیشتر طول میکشد تا دامنه حرکت کامل شود.
همچنین توصیه میشود که برای برخی آسیب های رباطی از زانو بند های مخصوص استفاده شده و این امکان فراهم گردد که قبل از جراحی رباط صلیبی قدامی یا ACL ترمیم شود. بیمار، جراح و متخصص بیهوشی نوع بی حسی مورد استفاده برای جراحی را انتخاب می کنند. ممکن است برای بیماران از یک بلوک کننده بی حسی اعصاب پا برای کاهش درد بعد از عمل استفاده شود.
جراحی معمولا با معاینه زانوی بیمار شروع میشود. در حالی که بیمار در نتیجه اثر بی حسی در حالت ریلکس قرار دارد. این معاینه نهایی برای تایید پارگی رباط صلیبی قدامی و همچنین برای بررسی آسیب های وارده به دیگر رباط های زانو که ممکن است در خلال جراحی نیاز به ترمیم و بازسازی داشته باشند انجام می گیرد.
اگر معاینه فیزیکی با قاطعیت نشان دهد که رباط صلیبی قدامی یا ACL دچار پارگی شده است تاندون انتخاب شده برداشته میشود (برای اتوگرافت) یا یخ زدایی می شود (برای آلوگرافت) و گرافت برای اینکه به اندازه صحیح بیمار در آید آماده می گردد.
بعد از اینکه گرافت آماده شد، جراح یک آرتروسکوپ را درون مفصل زانو قرار میدهد.
برش های کوچکی به نام پرتال به اندازه یک سانتیمتر جلوی زانو ایجاد می‌شوند که پزشک آرتروسکوپ و ابزار را از طریق آن وارد مفصل کرده و جراح وضعیت زانو را معاینه می‌کند. ضایعات غضروف و مینیسک، اصلاح و ترمیم شده و سپس باقی ماندهرباط صلیبی قدامی پاره شده برداشته میشود.
در رایج ترین تکنیک بازسازی رباط صلیبی قدامیتونل های استخوانی درون استخوان تیبیا و فمور حفر می‌شوند تا گرافت رباط صلیبی قدامی یا ACL را تقریبا در همان پوزیشن رباط صلیبی قدامیپاره شده قرار دهند. سپس یک سوزن بلند از طریق تونل تیبیا به سمت بالا به داخل تونل فمورال و پس از آن به خارج از پوست ران فرستاده میشود.
وقتی گرافت از طریق سوراخ سوزن گذاشته شده و گرافت به سمت پوزیشن خود در راستای تونل تیبیا و سپس تونل فمورال کشیده میشود. همچنان که گرافت با استفاده از پیچ ها، واشرهای خاردار و مفتول ها در محل خود ثابت می گردد، تحت کشش قرار داده می شود. ابزار مورد استفاده برای نگه داشتن گرافت در محل آن عموما برداشته نمی‌شود.
تنوع تکنیک های جراحی شامل انواع مختلف بازسازیرباط صلیبی قدامیمثل روش “two incision “، روش “over the top” و روش “double bundle” می شود که به علت ترجیح جراح یا به خاطر شرایط خاص مورد استفاده قرار می گیرند (بازسازی ثانویه رباط صلیبی قدامی یا ACL، صفحه رشد باز).
پیش از تمام شدن عمل جراحی، جراح با لمس کردن گرافت به کمک پروب اطمینان حاصل خواهد کرد که رباط بازسازی شده از کشش خوبی برخوردار است و دامنه حرکتی کامل زانو را تایید کرده و آزمایشی مثل تست لاچمن را برای ارزیابی پایداری گرافت انجام خواهد داد. پوست بخیه زده شده و روی زخم پانسمان (و شاید یک زانو بند طبی و وسیله سرما درمانی بسته به ترجیح جراح) قرار داده میشود. بیمار معمولا همان روز بعد از عمل جراحی به منزل برمی‌گردد.
بیشتر بخوانید: اطلاعاتی جامع درباره سرما درمانی
کنترل درد جراحی آسیب رباط صلیبی قدامی
بعد از جراحی کمی درد خواهید داشت که قسمتی از روند طبیعی درمان است. پزشک و پرستار به شما در کاستن از میزان درد کمک می کنند که این امر می تواند به ریکاوری سریع تر شما بعد از عمل منجر شود. بعد از جراحی داروها معمولا برای تسکین کوتاه مدت درد تجویز می شوند. انواع زیادی از دارو ها برای کمک به کنترل درد موجود هستند که عبارتند از مسکن های مخدر، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا NSAIDs و بی حس کننده های موضعی.
ممکن است پزشک از ترکیبی از این داروها به هدف افزایش تسکین درد و همچنین به حداقل رساندن مصرف مسکن های مخدر استفاده کند. توجه داشته باشید که علیرغم اینکه مسکن ها به تسکین درد بعد از عمل کمک می کنند مخدر بوده و می توانند اعتیادآور باشند.
وابستگی شدید به مسکن های مخدر و اوردوز یک مشکل بحرانی همگانی در زمینه بهداشت و سلامت در ایالات متحده است. حائز اهمیت است که از این نوع مسکن ها فقط طبق دستور پزشک استفاده شود و به محض اینکه درد شروع به کاهش کرد باید مصرف این مسکن ها متوقف گردد. اگر ظرف مدت چند روز پس از عمل جراحی دردتان کاهش نیافت با پزشک خود صحبت کنید.
توانبخشی پس از جراحی رباط صلیبی قدامی
درمان های فیزیکی با انجام نرمش هایی که بلافاصله بعد از عمل شروع میشود قسمتی حیاتی از موفقیت جراحی رباط صلیبی قدامی است. بیشتر موفقیت جراحی بازسازیرباط صلیبی قدامی به همکاری بیمار برای مشارکت فعالانه در درمان های جسمانی دقیق بستگی دارد. با تکنیک های جراحی جدید و تثبیت قوی‌تر گرافت، امروزه در درمان های فیزیکی از یک دوره پیشرفته توانبخشی استفاده میشود.
دوره بعد از عمل
در ۱۰ تا ۱۴روز اول بعد از عمل جراحی، زخم تمیز و خشک نگه داشته می شود و تاکید اولیه بر بازیابی توانایی صاف شدن کامل زانو و بازیابی کنترل عضلات چهار سر است. به طور مرتب باید روی زانو کمپرس سرد گذاشته شود تا تورم و درد کاهش پیدا کند.
ممکن است جراح استفاده از زانو بند طبی و همچنین ماشینی را برای حرکت دادن زانو در جهت دامنه حرکت تجویز کند. چگونگی حمل وزن (استفاده از عصا برای نگه داشتن مقداری یا تمام وزن از روی پای جراحی شده) نیز با ترجیح پزشک و همچنین با توجه به سایر جراحات مداوا شده در زمان جراحی تعیین می گردد.
اهداف توانبخشی
اهداف توانبخشی بازسازی رباط صلیبی قدامی یا ACL عبارتند از کاهش تورم زانو، حفظ تحرک کشکک زانو برای جلوگیری از مشکلات درد زانوی قدامی، بازیابی دامنه حرکتی کامل زانو و همچنین تقویت عضلات چهارسر و همسترینگ. وقتی درد و تورم کاملا از بین رفته باشد و دامنه حرکتی زانو کامل شده باشد و قدرت، استقامت و استفاده کاربردی پا به طور کامل بازیابی شده باشد بیمار می تواند به فعالیت ورزشی خود ادامه دهد.
همچنین احساس تعادل و کنترل پای بیمار باید از طریق نرمش هایی که برای افزایش کنترل عضلانی عصبی طراحی شده است بازیابی شود که تقریبا ۴ تا ۶ ماه طول می کشد. در وضعیت مطلوب بعد از بازسازی موفقیت آمیزی رباط صلیبی قدامی یا ACL استفاده از زانو بند های طبی در زمان از سرگیری فعالیت‌های ورزشی لازم نیست. اما بعضی از بیماران با استفاده از این زانو بند ها احساس امنیت بیشتری می کنند.
عوارض جراحی آسیب رباط صلیبی قدامی
عفونت
میزان بروز عفونت بعد از آرتروسکوپی بازسازی رباط صلیبی قدامی یا ACL خیلی کم است. همچنین مرگ هایی مرتبط با عفونت باکتریایی از بافت آلوگرافت و در نتیجه تکنیک های استریلیزاسیون و فرآوری نامناسب بافت‌ها گزارش شده است.
انتقال ویروس
علی رغم غربالگری و فرآوری دقیق، آلوگرافت ها مخصوصا در ارتباط با ریسک انتقال ویروس هستند. ویروس هایی از قبیل ویروس اچ آی وی و هپاتیت C. محاسبه شده است که شانس آلوده شدن آلوگرافت استخوانی توسط بافت اهدایی آلوده به اچ آی وی کمتر از یک در میلیون است.
خونریزی و بی حسی
خطرات نادری شامل خونریزی شدید از سرخرگ پوپلیتئال (سرخرگ پشت زانویی) و ضعف و فلج پا می باشد. امکان بی حسی بخش خارجی قسمت فوقانی پا در نزدیکی برش وجود دارد که ممکن است موقتی یا دائمی باشد.
لخته شدن خون
با اینکه به ندرت اتفاق می افتد اما لخته شدن خون در سیاهرگ های ساق پا و ران عارضه ای است که به طور بالقوه زندگی بیمار را تهدید می کند. یک لخته خونی ممکن است بطور ناگهانی از سیستم گردش خون جدا شده و به سمت شش ها حرکت کند و باعث آمبولی ریه شود یا به سمت مغز حرکت کرده و منجر به سکته گردد.
ناپایداری
ناپایداری مکرر به علت پارگی یا کشیدگی رباط بازسازی شده یا تکنیک های ضعیف جراحی امکان پذیر است.
خشکی زانو
خشکی یا کاهش حرکت زانو بعد از عمل توسط بعضی از بیماران گزارش می شود.
نارسایی مکانیسم اکستنسور
ممکن است در اثر ضعیف شدن محل برداشت گرافت(پیوند)، پارگی تاندون پاتلا (اتوگرافت تاندون پاتلا) یا شکستگی استخوان پاتلا (اتوگرافت های تاندون پاتلا یا تاندون چهار سر) اتفاق بیفتد.
آسیب صفحه رشد
در کودکان و نوجوانان کم سن و سالی که دچار پارگی رباط صلیبی قدامی یا ACL شوند بازسازی زود هنگام رباط صلیبی قدامی یا ACL موجب خطر احتمالی آسیب به صفحه رشد می گردد که منجر به مشکلات رشد استخوان می شود. جراحی رباط صلیبی قدامی یا ACL را می توان تا زمانی که کودک به بلوغ اسکلتی نزدیک تر می شود به تاخیر انداخت. در مقابل جراح نیز می تواند تکنیک های بازسازی رباط صلیبی قدامی یا ACL را برای کاهش خطر آسیب صفحه رشد اصلاح و تعدیل کند.
درد کشکک زانو
درد بعد از عمل زانوی قدامی مخصوصا بعد از بازسازی رباط صلیبی قدامی یا ACL به کمک اتوگرافت تاندون پاتلا شایع است. بروز درد زیر کشکک زانو در تحقیقات مختلف متغیر گزارش شده است. در حالی که بروز درد در هنگام زانو زدن بعد از بازسازیرباط صلیبی قدامی یا ACL به کمک اتوگرافت تاندون پاتلا اغلب بیشتر است.
زمان بازتوانی بعد از جراحی پارگی رباط صلیبی قدامی یا ACL
بازتوانی بعد از ترمیم جراحی پارگی رباط صلیبی قدامی یا ACL می تواند ۶ تا ۹ ماه طول بکشد. لازم است که بین تلاش زیاده از حد برای انجام فعالیت در درمان فیزیکی برای برگشت به قدرت و دامنه حرکتی و تلاش خیلی کم و ناچیز تعادل برقرار شود. خیلی پر حرارت و فعال بودن می تواند به ترمیمی که از طریق جراحی ایجاد شده آسیب بزند و می‌تواند باعث از کار افتادگی دوباره رباط شود. فعالیت و تلاش خیلی کم نیز زمان اثر گیری فعالیت های نرمال را طولانی تر می کند.
چه پزشک هایی، آسیب‌های رباط صلیبی قدامی یا ACL پاره شده را درمان می کنند؟
تشخیص پارگی رباط صلیبی قدامی یا ACL ممکن است توسط پزشکان اورژانس، پزشکان خانواده، پزشکان ورزشی و یا جراحان ارتوپدی انجام شود. وقتی تشخیص انجام شد بیمار اغلب به یک جراح ارتوپدی ارجاع داده خواهد شد و جراح او را در جریان خطرات و مزایایی که جراحی و دیگر گزینه های درمانی دارند خواهد گذاشت. متخصص ارتوپدی کسی است که عمل را انجام میدهد.
بعد از عمل یک فیزیوتراپ تحت دستورالعمل جراح ارتوپدی با بیمار کار می کند تا او بتواند فعالیت های نرمال خود را از سر گیرد.
اگر قرار بر انجام جراحی نباشد، پزشک خانواده یا متخصص ارتوپدی می توانند فیزیوتراپ را در انجام درمان های بیمار راهنمایی کنند.
بیشتر بخوانید: چرا عضله ها و رباطها کشیده می شوند؟
پیشگیری از آسیب رباط صلیبی قدامی
نرمش و آموزش مناسب می‌تواند به کاهش ریسک آسیب رباط صلیبی قدامی یا ACL کمک کنند. یک پزشک ورزشی، فیزیوتراپ، مربی ورزشی یا دیگر متخصصان پزشکی ورزشی می‌توانند دستورالعمل‌ها، ارزیابی‌ها و بازخورد هایی را که می توانند به شما در کاهش خطرات کمک کنند ارائه دهند.
برنامه‌هایی که آسیب های وارده به رباط صلیبی قدامی یا ACL را کاهش می دهند عبارتند از:
- نرمش هایی که عضلات پا را قوی می کنند.
- مخصوصا نرمش های همسترینگ تا یک تعادل سراسری در قدرت عضلانی پای فرد تضمین شود.
- نرمش هایی که هسته درونی بدن را تقویت می کنند.
- هسته درونی بدن شامل عضلات باسن، لگن و عضلات بخش داخلی پایینی بدن میشود.
- آموزش و نرمش با تاکید بر تکنیک های مناسب و پوزیشن زانو در هنگام پریدن و فرود آمدن پس از پرش.
- آموزش برای تکنیک های پیشرفته تر در هنگام انجام حرکاتی که مستلزم چرخش و توقف ناگهانی هستند.
آموزش برای تقویت عضلات پاها، عضلات باسن و عضلات هسته مرکزی بدن و همچنین آموزش تکنیک های پیشرفته تر پرش و فرود می‌تواند به کاهش ریسک بالاتر آسیب به رباط صلیبی قدامی یا ACL در ورزشکاران زن کمک کند.
لباس و تجهیزات مخصوص
کفش مناسب بپوشید که مناسب ورزش شما باشد و از آسیب ها جلوگیری کند. اگر در سراشیبی اسکی میکنید دقت کنید که اتصالات چوب اسکی شما توسط یک متخصص حرفه ای آموزش دیده تنظیم شده باشند تا اگر بخواهید اسکی کنید چوب اسکی شما به درستی سرازیر شود. به نظر نمی‌رسد پوشیدن بریس زانو (زانوبند) از آسیب رباط صلیبی قدامی یا ACL جلوگیری کند یا خطر آسیب دوباره بعد از جراحی را کاهش دهد.
