نحوه درمان سرطان مجرای صفراوی و علائم آن

سرطان مجرای صفرا یک بیماری نادر است که از مجاری صفراوی نشات می گیرد، این مجاری در واقع لوله ‌های نازکی هستند که مایعات گوارشی موسوم به صفرا را از کبد و کیسه صفرا به داخل روده کوچک منتقل می کنند. محل دقیق تومور اولیه داخل یا خارج از کبد است و نوع سلول های درگیر در ایجاد این بیماری، نوع سرطان مجرای صفرا را تعیین می کند. طبق گزارش انجمن سرطان آمریکا، سالانه حدود 8000 نفر در ایالات متحده به سرطان مجرای صفراوی مبتلا می شوند. در این مقاله از بخش بیماری های دکتر سلام راجع به سرطان مجرای صفرا توضیح خواهیم داد.

درمورد سرطان مجرای صفراوی

کلانژیوکارسینوما داخل کبدی، نوعی سرطان مجرای صفراوی است که در سلول های  مجرای صفراوی درون کبدی ایجاد می شود، حدود 10 تا 20 درصد این سرطان ها در کبد، ایجاد می شوند. تومورهای مجرای صفراوی جریان صفرا و بیلی روبین از کبد را مسدود می کنند، در این هنگام فرد مبتلا به این بیماری ممکن است علائمی مانند یرقان، زردی پوست و چشم را بروز دهد.

این بیماری ممکن است علائم دیگری مانند خارش، درد شکم و کاهش وزن را ایجاد کند. به دلیل قرار گرفتن مجاری صفراوی در اعماق بدن، این تومورها به ندرت از بین می روند. در این موارد جراحی به طور معمول اولین شیوه ی درمانی است.

عوامل خطرناک در ایجاد سرطان مجرای صفراوی

عوامل خطرناک در ایجاد سرطان مجاری صفراوی ممکن است متفاوت باشد. مجاری صفراوی نقش مهمی در عملکرد صحیح دستگاه گوارش دارند. اختلالات سیستم مجاری صفراوی که شامل التهاب، سوزش یا انسداد می شوند ممکن است باعث ایجاد بیماری های گوارشی، یرقان شوددیا ممکن است به یک بیماری مزمن (طولانی مدت) تبدیل شود. برخی از این بیماری ها عواملی خطرناک در ایجاد سرطان مجاری صفراوی محسوب می شوند.

از این عوامل می توان به موارد زیر اشاره کرد:

سن

بیش از 60 درصد بیماران مبتلا به سرطان مجرای صفراوی 65 سال و یا بیشترسن دارند.

چاقی و اضافه وزن

چاق بودن ممکن است خطر ابتلا به برخی سرطان ها از جمله سرطان مجرای صفراوی را افزایش دهد.

پیشینه ی خانوادگی

اگرچه پیشینه ی خانوادگی سرطان مجرای صفراوی ممکن است خطرات سرطان مجاری صفراوی فرد را افزایش دهد، اما این خطر کم است زیرا این بیماری نادر است. به نظر می رسد که بیشتر موارد سرطان مجاری صفراوی پیوند خانوادگی ندارند.

استفاده بیش از حد از الکل و یا تمسع کبد

سوء مصرف الکل یکی از دلایل عمده اختلال کبد است که باعث افزایش خطرات سرطان کبد در فرد می شود.

سیگار کشیدن

مصرف دخانیات ممکن است خطر ابتلا به سرطان مجرای صفراوی را افزایش دهد.

قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی خطرناک

قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی خاص با افزایش خطر ابتلا به سرطان مجرای صفراوی مرتبط است. این ها شامل دیوکسین ها، نیتروسامین ها، بی فنیل های پلی کلر شده (PCB)، آزبست، رادون و توروتراست (دی اکسید توریم، ماده ای رادیواکتیو است که قبلاً به عنوان ماده حاجب برای اشعه X خاص استفاده می شد).

سوزش مزمن یا التهاب مجرای صفراوی

برخی از بیماری ها، باعث التهاب مزمن می شوند و خطر ابتلا به سرطان مجرای صفراوی را افزایش می دهند. سنگ های مجرای صفراوی، کولیت اولسراتیو (التهاب دستگاه گوارش) و کولانژیت اسکلروزان اولیه (PSC)، که یک بیماری خود ایمنی است و باعث التهاب مجرای صفراوی و ایجاد زخم می شود از این قبیل مواردند.

بیماری های مجاری کبد یا مجاری صفراوی

برخی از بیماری های کبد یا مجرای صفراوی، مانند بیماری کبد پلی کیستیک، پانکراتیت (التهاب لوزالمعده)، سندرم روده تحریک پذیر، کیست کولدوکال (کیسه های پر از صفرا در خارج از کبد با سلول های پیش سرطانی) و سندرم کارولی (یک بیماری ارثی که در بدو تولد وجود دارد و باعث اتساع یا گسترده شدن مجاری صفراوی داخل رحمی می شود)، ممکن است خطرات سرطان مجرای صفراوی فرد را افزایش دهند.

عفونت های انگلی

انگل ناشی از آب به نام کبد فلوئور که معمولاً در آسیا و کشورهای خاورمیانه یافت می شود می تواند مجرای صفراوی را آلوده کرده و همینطور باعث ایجاد سرطان شود.

علائم سرطان مجاری صفراوی

علائم سرطان مجاری صفراوی معمولاً در مراحل اولیه بیماری ظاهر نمی شوند. مجاری صفراوی لوله های نازکی هستند که کبد را به روده کوچک وصل می کنند و صفرا را از کبد و کیسه صفرا خارج می کنند. این مجاری در اعماق بدن واقع شده اند، بنابراین تومورهای اولیه در معاینات روتین معمول به راحتی قابل تشخیص نیستند، به همین دلیل این نوع سرطان به ندرت در مراحل اولیه تشخیص داده می شود.

از آنجا که تومورهای مجاری صفراوی ممکن است جریان صفرا و بیلی روبین از کبد یا کیسه صفرا را مسدود کنند، اولین و رایج ترین علائم سرطان مجرای صفراوی مربوط به عملکرد غیر طبیعی کبد است و شامل یرقان، زردی پوست و چشم است. کاهش اشتها، کاهش وزن، تغییر رنگ مدفوع یا ادرار (مدفوع با رنگ روشن و ادرار تیره) نیز از علائم این سرطان هستند.

سایر علائم سرطان مجرای صفراوی (کلانژیوکارسینوما) ممکن است شامل موارد زیر باشد:

خارش: خارش ممکن است هنگامی رخ دهد که بیلی روبین اضافی در خون به سطح پوست برسد.

بزرگ شدن توده شکمی / احساس نفخ: این اتفاق به دلیل فشار تومور روی اندام های مجاور رخ می دهد.

درد شکم: این مورد  از علائم سرطان مجرای صفراوی معمولاً در مراحل پیشرفته بیماری ظاهر می شود.

حالت تهوع یا تب: عارضه جانبی عملکرد غیر طبیعی کبد یا ایجاد بیلی روبین، تهوع یا تب نیز ممکن است ناشی از عفونت (کلانژیت) ناشی از انسداد مجرای صفرا باشد.

انواع سرطان مجرای صفرا

سرطان می تواند در هر بخشی از مجرای صفراوی رخ دهد. محل تومور اولیه داخل یا خارج از کبد است و نوع سلول درگیر آن علتی است که نوع خاص سرطان مجاری صفرا را تعیین می کند.

سرطان مجرای صفراوی خارج کبدی در مجاری خارج از کبد ایجاد می شود. بیشتر سرطان های مجاری صفراوی غیر کبدی هستند، از جمله:

آدنوکارسینوما، شایعترین نوع سرطان مجرای صفراوی خارج از کبدی است که در سلول های غده مخاطی داخل مجرای صفرا قرار می گیرد. آدنوکارسینوما حدود 95 درصد از کل سرطان های مجاری صفراوی را تشکیل می دهد. به آدنوکارسینوما مجرای صفراوی، کولانژیوکارسینوما نیز گفته می شود.

سرطان مجرای صفراوی، که به آن تومور کلاتسکین نیز گفته می شود، این تومور در جایی شکل می گیرد که شاخه های مجاری کبدی، کبد را ترک می کنند. حدود دو سوم از کلیه سرطان های مجاری صفراوی در این نقطه ایجاد می شوند. سرطان مجرای صفراوی دیستال در نزدیکی روده کوچک، در انتهای مخالف مجرای ناشی از سرطان محیطی رخ می دهد. حدود یک چهارم از همه سرطان های مجاری صفراوی در این مکان ایجاد می شود.

سرطان مجرای صفراوی داخل کبدی در شاخه های مجرای کوچکتر کبد ایجاد می شود. فقط حدود 5 تا 10 درصد از کل سرطان های مجاری صفراوی داخل رحمی هستند. سرطان های مجاری صفراوی داخل رحمی بعضاً به عنوان سرطان کبد تشخیص داده می شوند و هر دو به طور معمول به همان روش درمان می شوند.

مراحل سرطان مجرای صفرا

سیستم TNM، که توسط کمیته مشترک آمریکا در مورد سرطان ایجاد شده است، معمولاً برای مرحله سرطان مجرای صفراوی استفاده می شود. سیستم TNM از سه عامل اصلی برای تعیین مرحله سرطان استفاده می کند:

• T (تومور): این اندازه تومور اصلی را توصیف می کند.
• N (گره): این نشان می دهد که آیا سرطان در غدد لنفاوی وجود دارد یا خیر.
• M (متاستاز): این به اینكه سرطان در سایر قسمت های بدن شیوع داردیا نه اشاره دارد.

یک عدد (0-4) یا حرف X به هر عامل اختصاص داده می شود. تعداد بالاتر نشان دهنده افزایش شدت است. به عنوان مثال، نمره T1 تومور کمتری نسبت به نمره T2 نشان می دهد. حرف X بدین معنی است که اطلاعات قابل ارزیابی نیستند.

هنگامی که نمراتT ، N و M اختصاص داده شد، سرطان بر این اساس مرحله بندی می شود:

مرحله 0: این سرطان فقط در پایین ترین لایه مجرای صفراوی (مخاط) یافت می شود و به لایه های عمیق تر گسترش نمی یابد. در این مرحله، بیماری به غدد لنفاوی یا هر مکان دوردست دیگری در بدن حمله نکرده است.

مرحله اول (سرطان مجرای صفراوی مرحله 1)

هنوز هم در مجاری صفراوی موجود است، سرطان در حال حاضر در لایه های عمیق تر دیواره مجرای صفراوی (عضله یا لایه بافت فیبری) گسترش می یابد. به گره های لنفاوی یا سایر مناطق دور دست گسترش نیافته است.

مرحله دوم (مرحله 2 سرطان مجرای صفراوی)

این سرطان اکنون از طریق دیواره مجاری صفراوی در چربی های اطراف (مرحله ی دوم) یا بافت کبد (مرحله ی دوم) گسترش یافته است.

مرحله سوم (مرحله 3 سرطان مجرای صفراوی)

سرطان مجرای صفراوی مرحله سوم به دو زیر مجموعه تقسیم می شود:

مرحله سوم بخش اول

این بیماری به ورید اصلی پورتال، شریان کبدی مشترک، اثنی عشر (قسمت اول روده کوچک)، روده بزرگ، معده یا دیواره شکم گسترش یافته است، اما فراتر از آن نرفته است. سرطان به غدد لنفاوی یا نقاط دوردست گسترش نیافته است.

مرحله سوم بخش دوم

سلول های سرطانی در غدد لنفاوی مجاور یافت می شوند، اما سرطان به مناطق دور دست گسترش نیافته است.

مرحله چهارم (مرحله 4 سرطان مجاری صفراوی)

سرطان مجرای صفراوی مرحله چهارم به دو زیر مجموعه تقسیم می شود:

مرحله چهارم بخش اول

سرطان در حال رشد است و به رگ های خونی اصلی و غدد لنفاوی دست یافته است اما به در نقاط دوردست گسترش نیافته است.

مرحله چهارم بخش دوم

سرطان یا به غدد لنفاوی به دور از تومور دست یافته است، همچنین به نقاط دوردست گسترش یافته است.

نحوه ی تشخیص سرطان مجرای صفرا

تشخیص دقیق سرطان مجرای صفراوی اولین قدم در تهیه یک طرح درمانی برای سرطان مجرای صفراوی است. انواع آزمایشات و ابزارهای مختلفی برای تشخیص سرطان مجرای صفراوی، ارزیابی بیماری و سفارشی کردن یک برنامه درمانی برای هر بیمار استفاده می شود. در طول درمان، ما از آزمایشات و تصویربرداری های متفاوتی برای ردیابی اندازه تومورها، نظارت بر پاسخ به درمان و اصلاح برنامه درمانی در صورت لزوم استفاده می کنیم.

روش های زیر معمولاً برای تشخیص سرطان مجرای صفراوی استفاده می شوند:

تست های آزمایشگاهی

تست های آزمایشگاهی مورد استفاده برای تشخیص سرطان مجرای صفرا شامل موارد زیر هستند:

آزمایش و تست عملکرد کبد (LFTs)

تعدادی از تست های آزمایشگاهی ناهنجاری های مجاری صفراوی، کیسه صفرا یا کبد، را با استفاده از شمارش خون بیلی روبین، آلبومین، آلکالین فسفاتاز، آسپارتات ترانس آمیناز (AST)، آلانین ترانس آمیناز (ALT) و گاما گلوتامیل ترپپتیداز را بررسی می کنند. مقادیر بالای این مواد در خون نشانگر وجود اختلال و مشکل در مجاری صفراوی، کیسه صفرا یا کبد است.

آزمایش خون نشانگرهای تومور

سطح بالای خون آنتی ژن کارسینو (CEA) و نشانگر تومور CA 19-9 ممکن است در افراد مبتلا به سرطان مجاری صفراوی مشاهده شود. اما، سایر مشکلات مربوط به مجرای صفراوی نیز می توانند سطح این نشانگرهای موجود در خون را افزایش دهند. با این حال، به خاطر داشته باشید که همه سرطان های مجاری صفراوی دارای این نشانگرها نیستند. متخصص به منظور تشخیص دقیق سرطان مجرای صفرا، نتایج این آزمایش با نتایج سایر آزمایش های تشخیصی ترکیب می کند.

سونوگرافی آندوسکوپی یا لاپاروسکوپی

سونوگرافی آندوسکوپی یا لاپاروسکوپی ممکن است به متخصص کمک کند تا تصاویر دقیق تر از مجرای صفراوی را نسبت به سونوگرافی استاندارد مشاهده کند. یک لامپ نازک و نوری با یک دوربین فیلمبرداری کوچک از طریق دهان و مری وارد روده کوچک، نزدیک به مجرای صفراوی می شود که به این روش سونوگرافی آندوسکوپی گفته می شود.

همچنین ممکن است که از طریق ایجاد یک برش کوچک در قسمت جلوی شکم لامپ وارد شود تا پزشک بتواند مجرای صفراوی و سایر اندام های داخلی را معاینه کند به این روش سونوگرافی لاپاروسکوپی گفته می شود.

تصویربرداری

انواع مختلفی از آزمایشات تصویربرداری جهت تشخیص سرطان مجرای صفراوی وجود دارد این موارد شامل:

سی تی اسکن

سی تی اسکن (توموگرافی کامپیوتری) اطلاعات دقیقی در مورد اندازه، شکل و موقعیت هر توموری در مجرای صفراوی یا جاهای دیگر شکم و همچنین رگ های خونی در مجاورت ارائه می دهد.  در سی تی اسکن نیز ممکن است از یک سوزن بیوپسی و هدایت آن به یک تومور مشکوک (بیوپسی سوزن هدایت شده CT) استفاده شود.

MRI

MRI، در واقع تصویربرداری رزونانس مغناطیسی است، این نوع تصویر برداری می تواند بین تومورهای خوش خیم (غیر سرطانی) و بدخیم (سرطانی) تمایز قایل شود. MRI همچنین ممکن است برای بررسی رگ های خونی در مجاری صفراوی و اطراف آن استفاده شود، که این روش به آنژیوگرافی MR معروف است.

كلانژیوگرافی

كلانژیوگرام، آزمایش تصویربرداری است كه به منظور شناسایی ناهنجاری های مجاری صفراوی مانند بلوك، تنگ یا اتساع (گسترش) مجرای صفراوی طراحی شده است. برای این روش، یک رنگ کنتراست به بدن تزریق می شود و سپس از اشعه X گرفته می شود که انسداد مجاری صفرا را نشان می دهد.

انواع روش های کولانژیوگرافی که ممکن است در تشخیص سرطان مجرای صفراوی استفاده شود عبارتند از:

کولانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP)

در این روش از روشی مشابه سونوگرافی آندوسکوپی استفاده می شود تا به مجرای صفرا یا لوزالمعده که در آن تصاویر اشعه ایکس برای تشخیص مشکلات در مجاری صفراوی گرفته می شود، برسد. روش ERCP ممکن است برای بدست آوردن بیوپسی از بافت یا مایع یا قرار دادن استنت در مجاری صفراوی برای باز نگه داشتن آن استفاده شود.

کولانژیوگرافی ترشحی مغزی (PTC)

در این روش از یک سوزن توخالی برای دسترسی به مجرای صفراوی از طریق پوست استفاده می شود. تصاویر اشعه ایکس هنگام عبور سوزن از مجاری صفراوی گرفته می شوند. مشابه ERCP، از این روش برای انجام بیوپسی و قرار دادن استنت در مجرای صفراوی استفاده می شود.

کولانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRCP)

شبیه به تصویربرداری MRI، این روش دارای تهاجم کمتری  برای تصویر برداری از مجاری صفراوی نسبت به ERCP است.

شیوه های درمان سرطان مجرای صفراوی

برنامه درمانی سرطان مجرای صفراوی  شامل تکنیک های مختلفی در زمینه های جراحی، پرتودرمانی و روش های درمانی دستگاه گوارش و همچنین روش های تحقیقی جدید می شود. یک تیم که شامل متخصصان با تخصص های متفاوت است تشکیل می شود و متخصصان مجرای صفراوی بر اساس تشخیص مختص هر بیمار، توصیه های درمانی را ارائه می دهند.

عمل جراحي

سرطان مجرای صفرا بر اساس اینکه آیا می توان آن ها را به طور کامل از بین برد (برداشت) طبقه بندی کرد. بسته به اندازه و محل تومور شما، سرطان ممکن است با عمل جراحی از بین برود. این جراحی ها عبارتند از:

جراحی سرطان های قابل ردیابی

 برای این سرطان ها، محل انجام عمل جراحی را تعیین می کنند. در مورد سرطان های مجاری صفراوی داخل رحمی معمولاً کبدی جزئی (برداشتن بخشی از کبد) انجام می شود. برای تومورهایی که تشکیل می شوند و سپس شاخه های مجاری کبدی کبد را ترک می کنند و دیستال های نزدیکی روده کوچک، سرطان مجرای صفراوی، مجرای صفرا و غدد لنفاوی مجاور به همراه بخشی از کبد، مثانه، کیسه صفرا، پانکراس و روده کوچک قرار دارند. بسته به مرحله بیماری بستگی به جراحی دارد.

جراحی برای سرطان های غیرقابل تحمل

 برای بیمارانی که تومورهای غیرقابل تحمل دارند (مواردی که با جراحی قابل برداشتن نیستند)، انواع مختلفی از گزینه های درمانی نوآورانه از جمله پرتودرمانی در دسترس است. در بعضی موارد، جراحی می تواند گزینه ای برای کنترل یا کاهش علائم ناشی از تومور مجاری صفراوی باشد.

بیشتر بدانید: سرطان های دستگاه گوارش؛ سرطان معده، روده و مقعد

استنت صفراوی یا سوند صفراوی ممکن است در مجاری صفراوی قرار داده شود تا در هنگام انسداد تومور مجاری صفراوی، آن را باز نگه دارد. گزینه دیگر یک بای پس صفراوی است تا با اتصال بخش هایی از مجرای صفراوی قبل و بعد از انسداد، صفرا به روده کوچک برسند و علائم مانند زردی یا خارش را کاهش دهند.

روش های دستگاه گوارش

برخی از روش های دستگاه گوارش (GI) برای سرطان مجرای صفراوی شامل موارد زیر است:

• ERCP (کولانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی) به منظور برداشتن نمونه ها برای بیوپسی، امکان مشاهده مجاری صفراوی را فراهم می کند، انسداد مجرای صفرا را تسکین می دهد یا استنت را درون مجرای باریک قرار می دهد تا آن را باز نگه دارد.
• قرار دادن استنت
• اتساع بالون برای انسداد
• فتودینامیک درمانی (PDT) درمانی نوآورانه است که از داروهای فعال شده با نور (یا عوامل حساس کننده نور) و یک منبع نوری برای از بین بردن سلول های سرطانی استفاده می کند.
• پرتو درمانی با استفاده از سیستم های پیشرفته پرتودرمانی، انکولوژیست های پرتودرژی قادرند تومورهای قابل دسترسی را در مجرای صفراوی هدف قرار دهند و دوزهای پرتوی بالاتر را در سلول های سرطانی مجاری صفراوی هدایت کنند، ضمن اینکه قرار گرفتن در معرض بافت طبیعی و سالم را کاهش می دهد.

بسته به مرحله بیمار و محل تومور (های) بیمار، ممکن است تعدادی از روش های پرتودرمانی برای درمان سرطان مجرای صفراوی توصیه شود. پرتودرماني هاي معمول مورد استفاده براي اين نوع سرطان عبارتند از:

پرتودرمانی با پرتوهای خارجی (EBRT)

این روش بدون درد است و خطری ناشی از رادیواکتیویته برای بیمار یا کسانی که با بیمار در تماس هستند به وجود نمی آورد. EBRT همچنین خطرات یا عوارض استاندارد مربوط به جراحی سرطان مجرای صفراوی، مانند خونریزی جراحی، درد بعد از عمل یا خطر سکته مغزی، حمله قلبی یا لخته شدن خون را ندارد.

پرتودرمانی با تعدیل شدت (IMRT)

این روش درمانی ممکن است برای تومورهای مکرر در منطقه قبلاً تحت درمان قرار گیرد. IMRT به انکولوژیست های پرتویی اجازه می دهد تا از دوزهای پرتوی بیشتر استفاده کنند، زیرا در این مناطق روش های درمانی سنتی امکان پذیر است، در حالی که به صرفه جویی بیشتر از مجاری صفراوی سالم اطراف آن از دوزهای مضر اشعه کمک می کند.

پرتودرمانی قبل از عمل (IORT)

IORT: بلافاصله پس از برداشتن تومور مجاری صفراوی، یک دوز پرقدرت تنها و قوی از اشعه را به محل تومور منتقل می کند. IORT ممکن است به کاهش خطر عود و همچنین کاهش نیاز به درمان های اضافی با اشعه کمک کند.

توموتراپی

این پرتودرمانی نوآورانه توسط دستگاهی انجام می شود که ترکیبی از نوعی از پرتودرمانی با شدت تعدیل شده (IMRT) با دقت فناوری اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) است. این فناوری از سی تی اسکن داخلی برای تأیید شکل و محل تومور مجرای صفراوی چند ثانیه قبل از شروع درمان استفاده کرده و با تصویربرداری قدرتمند و دقیق از تومورها از 360 درجه کامل، تومورهای مجاری صفراوی را که در دسترس نیستند، هدف قرار می دهد.

همچنین ممکن است با کاهش آسیب به بافت سالم در مجاورت، عوارض جانبی ناشی از درمان را کاهش داده و به ستون فقرات، بافت عضلانی، ریه ها و سایر ارگان های حساس اجازه دهد تا از قرار گرفتن در معرض اشعه جلوگیری کنند.

فتودینامیک درمانی

برای هدف قرار دادن تومورهای مجاری صفراوی از داروهای حساس به نور استفاده می کند. این ممکن است یک گزینه ارجح برای بیماران غیرقابل درمان باشد (تومورهایی که با جراحی قابل برداشتن نیستند).