در بیماری فتق دیافراگمی، که در پزشکی به آن فتق هیاتوس گفته می شود، قسمت هایی از اندام های شکمی از طریق باز شدن حفره دیافراگم به داخل قفسه سینه منتقل می شوند. دیافراگم گنبدی شکل از ماهیچه و بافت تاندونی تشکیل شده است و سینه را از حفره شکمی جدا می کند. علاوه بر این، دیافراگم مهمترین عضله تنفسی به شمار می رود.
دیافراگم دارای سه دهانه بزرگ است:
- در مقابل ستون مهره ها شکافی وجود دارد که به اصطلاح آئورت نامیده می شود و از طریق آن، شریان های اصلی و رگ های لنفاوی بزرگ عبور می کنند. آئورت به پشت حفره شکمی و ارگان های آن منتقل می شود.
- بزرگ سیاهرگ تحتانی از طریق دهانه دوم دیافراگم عبور می کند و توسط بافت های تاندونی در اطراف آن، محکم می شود.
- مری از سومین دهانه دیافراگم یعنی هیاتوس اگزوفاژ که دقیقاً در زیر دیافراگم قرار دارد، عبور می کند و وارد معده می شود. دهانه مری ارتباط مستقیمی بین سینه و حفره شکمی ایجاد می کند. از آنجا که بافت عضله در این ناحیه نسبتاً شل است، فتق دیافراگمی می تواند رخ دهد.
انواع فتق دیافراگمی
فتق دیافراگمی با توجه به منشاء و محل قرارگیری قسمت هایی که وارد حفره سینه می شوند، تقسیم بندی خواهد شد. فتق دیافراگمی به شاصورت زیر دسته بندی می شود:
فتق هیاتوس نوع 1، فتق هیاتوس محوری
در این نوع فتق دیافراگمی، ورودی معده (کاردیه) که مری با معده در آن ادغام می شود، از طریق دهانه دیافراگم به صورت عمودی به سمت بالا حرکت می کند و سپس بر روی دیافراگم قرار می گیرد. این نوع فتق دیافراگمی اغلب بر تمام قسمت بالایی معده یا انتهای معده تاثیر می گذارد.
فتق هیاتوس نوع 2، فتق هیاتال پاراازوفاژیال
در این نوع فتق دیافراگمی، نسبت های متفاوتی از معده ممکن است به داخل قفسه سینه منتقل شود و در کنار مری قرار گیرد. با این حال، ورودی معده برخلاف فتق نوع 1، در زیر دیافراگم قرار دارد.
فتق هیاتوس نوع 3
این فتق دیافراگمی ترکیبی از فتق نوع 1 و 2 است که معمولاً با فتق محوری شروع می شود. با گذشت زمان، بخش های بیشتری از معده به داخل قفسه سینه حرکت کرده و در کنار مری قرار می گیرد. در شکل شدیدتر این نوع فتق هیاتوس، که به اصطلاح معده وارونه نامیده می شود، معده کاملاً در قفسه سینه قرار می گیرد.
فتق هیاتوس نوع 4
این یک نوع فتق دیافراگمی بسیار بزرگ است که در آن سایر اندام های شکمی مانند طحال یا روده بزرگ نیز وارد حفره قفسه سینه می شوند.
اصطلاح رایج فتق دیافراگمی معمولاً به معنای جابجایی ارگان های داخل شکم، از طریق شکاف مری است. بنابراین، به آن فتق هیاتال نیز گفته می شود. علاوه بر این، نوعی از فتق دیافراگمی نیز وجود دارد که در آن اندام های حفره شکمی از سایر دهانه های دیافراگم عبور می کنند که این نوع از فتق ها تحت عنوان فتق دیافراگم خلاصه می شوند. به عنوان مثال، فتق مورگانی که در آن حلقه های روده از طریق دهانه مورگانی در محل اتصال با جناغ سینه جا به جا می شوند. علاوه بر این، شکاف مثلثی شکلی در قسمت پشت دیافراگم عضلانی وجود دارد که به آن شکاف بوخدالک گفته می شود و می تواند باعث ایجاد فتق شود.
احتمال ابتلا به فتق دیافراگمی
فتق دیافراگمی از طریق شکاف مری، معمولاً رایج ترین شکل فتق هیاتوس است که حدود ۹۰ درصد آن را فتق محوری تشکیل می دهد و احتمال ایجاد فتق پاراازوفاژیال بسیار کم است. فتق دیافراگمی معمولاً به صورت ترکیبی از انواع فتق ها که شامل فتق نوع 3 است، رخ می دهد.
فتق دیافراگمی اغلب در افراد مسن شایع تر است. اگر فتق در اثر نقص دیافراگم ایجاد شده باشد، فتق مادرزادی نامیده می شود. نقص دیافراگمی در ۲ تا ۵ کودک از هر ۱۰ هزار نوزاد متولد شده، مشاهده می شود که حدود 80 تا 90 درصد آنها در سمت چپ رخ می دهند.
علائم بیماری فتق دیافراگمی
بروز علائم در افراد مبتلا به فتق دیافراگمی به نوع و میزان فتق بستگی دارد. علائم رایج انواع فتق ها شامل موارد زیر هستند:
فتق محوری هیاتال
فتق دیافراگمی نوع 1 معمولاً هیچ علائم مشخصی ندارد. گاهی اوقات ممکن است بیماران سوزش سر دل و درد در پشت جناغ سینه را تجربه کنند. با این حال، این علائم مربوط به نشانه های فتق دیافراگمی نمی باشند و ناشی از بیماری رفلاکس معده هستند. رفلاکس معده موجب می شود که محتویات معده به ویژه اسید معده به مری سرازیر شود. به طور معمول، مکانیسم بسته شدن، مانع از ایجاد رفلاکس می شود. در این مکانیسم، عضله در ورودی معده (اسفنکتر پایین مری) جمع شده و بنابراین از مری در برابر ورود اسید معده محافظت می کند. علاوه بر این، مری به صورت شیبدار وارد معده می شود که این شرایط را برای ریفلاکس سخت تر می کند. همچنین دیافراگم سالم از این فرآیند پشتیبانی می کند. به همین دلیل خطر بروز ریفلاکس معده در صورت پارگی دیافراگم، افزایش می یابد. علاوه بر این، ممکن است در فتق محوری هیاتال انتهای فوقانی فتق دیافراگمی باریک شده و تشکیل حلقه دهد. در نتیجه ی این امر، بیماران ممکن است دچار مشکلاتی مانند اختلالات بلع یا مسدود شدن مری شوند.
در برخی از افراد دردهایی مانند گرفتگی شکم، در قسمت بالای شکم به عنوان علائم فتق دیافراگمی بروز می یابند. این اتفاق زمانی رخ می دهد که کیسه فتق دچار آسیب شود. همچنین اگر باز شدن دهانه دیافراگم موجب فشار بیش از حد بر روی معده شود، ممکن است به دیواره معده آسیب برسد. پزشکان به این حالت زخم کامرون می گویند.
فتق هیاتوس پاراازوفاژیال
فتق دیافراگمی نوع 2 در ابتدا علائمی ندارد. اما با پیشرفت بیماری، بیماران در بلعیدن دچار مشکل می شوند. در برخی از افراد ممکن است محتویات معده به مری برگشت یابد که این امر به ویژه پس از خوردن غذا رخ می دهد و اغلب با احساس افزایش فشار در ناحیه قلب و مشکلات گردش خون در بیماران همراه است. اگر کیسه ی فتق پیچ خورده باشد، خونرسانی به آن مختل شده و بخش هایی از معده که در آن قرار دارد، ممکن است از بین برود. این حالت که در پزشکی به آن حبس شدن گفته می شود، می تواند تهدید کننده زندگی باشد.
مانند فتق دیافراگم محوری، در این نوع فتق نیز بافت دیواره معده ممکن است آسیب ببیند. در یک سوم موارد ابتلا به فتق نوع 2، بیماری تنها با کم خونی مزمن ناشی از آن قابل تشخیص است. در دو سوم دیگر موارد، پزشکان یا به طور اتفاقی و یا به دلیل وجود مشکلات در بلع، بیماری را تشخیص می دهند. اگر کیسه فتق در فتق هیاتال بسیار بزرگ باشد، این باعث ایجاد علائم شدید می شود. در موارد شدیدتر، تمام بخش های معده به داخل قفسه سینه حرکت می کند.
علائم سایر فتق های دیافراگمی
علائم فتق های دیافراگمی خارجی مشابه یکدیگر هستند. در برخی از بیماران، علائم خاصی بروز نمی یابد و در برخی دیگر، علائم بسیار پیچیده هستند. به عنوان مثال، در برخی از فتق های هیاتوس، محتویات کیسه فتق مانند حلقه های روده یا سایر اعضای شکم می توانند از بین رفته و سموم خطرناکی را در بدن آزاد کنند.
فتق دیافراگمی همواره برای نوزادان خطرناک است و آنها نیاز به مراقبت های ویژه دارند. این امر به این دلیل است که حرکت ارگان های حفره شکمی به داخل قفسه سینه موجب جابجایی قلب و ریه ها می شود.
علل و عوامل خطرزای بیماری فتق دیافراگمی
بیماری فتق دیافراگمی به 2 دسته مادرزادی و اکتسابی دسته بندی می شود که تفاوت‌های فراوانی با یکدیگر دارند. فتق دیافراگمی که در طول زندگی رخ می دهد، دلایل و ابعاد مختلفی را شامل می شود. از طرف دیگر، فتق دیافراگمی مادرزادی معمولاً نتیجه نقص دیافراگم است. برخی از مهمترین علل ایجاد فتق دیافراگمی شامل موارد زیر است:
اختلالات رشدی در دوره جنینی
دیافراگم در دو مرحله تشکیل می شود. در ابتدا دیواره ای از بافت همبند ساده حفره های سینه و شکم را از یکدیگر جدا می کند. از آنجا که دیافراگم از دو قسمت سپتوم عرضی و غشای پلورو پریتونئال تشکیل شده است، در ابتدا تنها یک شکاف به وجود می آید که قسمت راست این شکاف سریع تر از قسمت چپ آن بسته می شود. در مرحله دوم، فیبرهای ماهیچه ای رشد می کنند. اگر اختلال در این دوره (هفته چهارم بارداری تا هفته دوازدهم بارداری) رخ دهد، نقص دیافراگمی ایجاد می شود و از طریق شکاف های دیافراگم، بخش هایی از شکم می تواند به سینه منتقل شود. از آنجایی که در این مرحله پوشش های اندام ها هنوز به طور کامل رشد نکرده اند، آنها به طور آزادانه در قفسه حرکت می کنند.
حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد از موارد فتق هیاتال پاراازوفیاژال، ناشی از نقص مادرزادی در دیافراگم هستند. معمولاً در بیشتر موارد اختلالات دیافراگم رشد، شکاف بزرگی وجود دارد که از طریق آن مری و آئورت به سمت یکدیگر حرکت می کنند.
موقعیت بدنی خطرزا برای بیماری فتق دیافراگمی
به فتق دیافراگم محوری، فتق کشویی نیز گفته می شود. زیرا در این نوع فتق دیافراگمی، محتویات شکم می تواند به عقب برگردد و مجدداً وارد ناحیه قفسه سینه شود. بنابراین اندام ها بین قفسه سینه و شکم، به سمت جلو و عقب در حال حرکت هستند. در هنگام دراز کشیدن و یا در موقعیت هایی که قسمت بالای بدن پایین تر از شکم قرار دارد، مکلن بخش هایی از معده تغییر می کند. اما اگر بیمار به حالت ایستاده قرار گیرد، قسمتهای جابجا شده توسط نیروی جاذبه به داخل شکم باز می گردند.
اعمال فشار
در هنگام تنش عضلات شکمی، احتمال گرفتگی فتق دیافراگمی افزایش می یابد. این فشار باعث افزایش فشار و تنش در حفره شکم می شود. در نتیجه معده که مستقیماً در زیر دیافراگم قرار دارد، از طریق دیافراگم ضعیف یا معیوب به سمت بالا رانده می شود. این خطر حتی با بازدم سریع و اجباری، فشار شکمی و یا دفع مدفوع افزایش می یابد.
چاقی و بارداری
مانند ایجاد فشار، چاقی و بارداری نیز خطر فتق دیافراگمی را افزایش می دهند. ایجاد بیش از حد بافت چربی در شکم، باعث افزایش فشار بر روی اندام ها به ویژه در هنگام خوابیدن می شود. این امر موجب جابجا شدن اندام ها به سمت بالا می شود. در دوران بارداری نیز، کودک در حال رشد در رحم به طور فزاینده ای نیاز به فضای بیشتری در حفره شکمی دارد. در نتیجه اندام‌ها به سمت بالا هول داده می شوند. معمولاً چنین فتق دیافراگمی، بدون مشکل پس از تولد به حالت عادی باز می گردد.
بالا رفتن سن
در حال حاضر مطالعات نشان می دهند که در افراد بالاتر از ۷۰ سال، فتق دیافراگمی در ۷۰ درصد موارد از طریق عکسبرداری با اشعه ایکس قابل تشخیص است. کارشناسان بر این باورند که بافت همبند دیافراگم با بالا رفتن سن ضعیف تر شده و شکاف مری گسترده تر می‌شود. علاوه بر این، ربات های بین معده و دیافراگم در جایی که مری با معده ادغام می شود، شل می شوند. بنابراین مری نسبت به حالت نرمال به مقدار کمتری در داخل معده قرار می گیرد. پزشکان بر این باورند که این موارد می توانند خطر فتق دیافراگمی را افزایش دهند.
تشخیص و معاینات لازم برای فتق دیافراگمی
بسیاری از فتق های هیاتوس به طور اتفاقی و زمانی که پزشک اشعه ایکس یا گاستروسکوپی را انجام می دهد، کشف می شوند. معمولاً این موارد توسط متخصص گوارش و یا متخصص ریه انجام می شوند. همچنین برخی از بیماران از سوزش سردل ناشی از فتق دیافراگمی رنج می برند و معمولاً با چنین شکایاتی به پزشک مراجعه می کنند.
سابقه پزشکی و معاینات فیزیکی
زمانی که فرد با علائم فتق دیافراگمی به پزشک مراجعه می کند، دکتر از او در مورد علائم، زمان شروع و عوامل تشدید کننده آن ها سوال می پرسد. از آنجا که عوامل آسیب زا مانند عمل های جراحی یا حادثه های قبلی نیز می توانند به دیافراگم آسیب برسانند، چنین اطلاعاتی نقش تعیین کننده ای در تشخیص بیماری دارند. در حدود ۳۰ درصد از بیماران، فتق دیافراگمی با بیماری های دیگری نیز مانند سنگ کیسه صفرا و برآمدگی دیواره روده همراه است. از نظر پزشکی به این سه بیماری رایج Saint-Trias گفته می شود. بنابراین پزشک به بررسی سابقه کامل پزشکی بیمار نیز خواهد پرداخت. اگر حلقه های روده ای در فتق دیافراگمی جابه جا شوند، پزشک ممکن است با استفاده از استتوسکوپ، صداهای روده ای را در بالای سینه بررسی کند.
روش های تشخیصی فتق دیافراگمی
اشعه ایکس: در عکس برداری اشعه ایکس قفسه سینه، در صورت وجود فتق دیافراگمی، وجود یک حباب هوا در پشت قلب و بالای دیافراگم قابل تشخیص است. این یافته معمولاً مربوط به فتق های نوع ۲ و ۳ می باشد.
روش تشخیصی کنتراست: در طی این روش، به بیمار یک ماده کنتراست داده می شود تا آن را ببلعد. پس از آن عکسبرداری اشعه ایکس انجام می شود. ماده کنتراست در اشعه ایکس به وضوح قابل مشاهده است و با عبور از اندام ها و اعضای داخل بدن، موقعیت آنها را نشان داده و وجود فتق دیافراگمی را مشخص می کند.
گاستروسکوپی: گاهی اوقات ممکن است در هنگام معاینه کردن مری، معده و اثنی عشر، فتق دیافراگمی به طور اتفاقی مشخص شود. فتق هیاتال محوری سپس با تنگی در زیر ورودی معده یا اسفنکتر تحتانی مری ظاهر می شود. از روش گاستروسکوپی همچنین می توان برای تشخیص تنگی مجرا در فتق دیافراگمی استفاده کرد. تشخیص فتق دیافراگمی پاراازوفاژیال از تشخیص انواع ترکیبی فتق ها دشوارتر است. با این حال، وجود یا عدم وجود همزمان التهاب مری به دلیل رفلاکس معده، التهاب معده یا آسیب بافت بسیار مهم است.
اندازه گیری فشار مری: اندازه گیری فشار مری به منظور تعیین میزان فشار در مری انجام می شود. در طی این بررسی، نشانه های اختلالات حرکتی احتمالی که می تواند ناشی از فتق دیافراگم باشد مشخص می شود.
توموگرافی تشدید مغناطیسی توموگرافی رایانه‌ای: این معاینات، تصویر برداری دقیقتری را ارائه می کنند و به ویژه برای تشخیص فتق دیافراگمی که از شکاف مری عبور نمی کند، بسیار مفید هستند. همچنین ارائه جزئیات بیشتر نقش مهمی در برنامه ریزی برای درمان دارند.
انجام سونوگرافی از جنین: در مورد نقص مادرزادی دیافراگمی، سونوگرافی از کودک متولد نشده، مشخص می کند که آیا مداخله پزشکی لازم است یا خیر. در این حالت پزشک نسبت بین مساحت ریه و محیط سر آن را اندازه گیری می کند و بر این اساس می تواند میزان فتق دیافراگمی را تخمین بزند.
درمان فتق دیافراگمی
همه ی موارد فتق دیافراگمی نیاز به درمان ندارند. به عنوان مثال، فتق محوری تنها در صورت بروز علائمی مانند رفلاکس مزمن به درمان احتیاج دارد. در این حالت به دلیل برگشت اسید معده، مری ملتهب شده و به غشای مخاطی حمله می شود. همچنین ممکن است در طی رفلاکس مزمن، غشای مخاطی آسیب ببیند و خونریزی ایجاد شود. اگر بیماری رفلاکس مدت زمان طولانی بدون درمان بماند، خطر ابتلا به سرطان مری به طرز قابل توجهی افزایش می یابد. اگر غشای مخاطی به وسیله فتق دیافراگمی آسیب دیده باشد، انجام درمان های جراحی لازم است.
برای جلوگیری از ناراحتی های احتمالی که ناشی از رفلاکس اسید معده است، ممکن است برای بیمار دارو تجویز شود. این داروها یا مقدار اسید معده را کاهش می دهند یا اسیدیته را متعادل می کنند.
جراحی فتق هیاتال
تمام فتق های هیاتوس تحت عمل جراحی قرار می گیرند. اگر چه علائم فتق دیافراگمی ممکن است بسیار دیر ظاهر شوند، اما کیسه های فتق اغلب با پیشرفت بیماری بزرگتر می شوند. در صورت بروز عوارضی مانند مختل شدن حرکت غذا، پیچ خوردگی شکم و یا به دام افتادن قسمت هایی از اندام های داخلی که می تواند موجب از بین رفتن سریع اندام شوند، پزشکان در اسرع وقت عمل جراحی را انجام می دهند. در این فرایند فتق دیافراگمی که از داخل حفره سینه عبور کرده است، به درستی به داخل حفره شکم بازگردانده می شود. سپس شکاف فتق تنگ تر شده و در مکان خود ثابت می شود. علاوه بر این، انتهای معده یعنی برآمدگی گنبدی شکل معده در قسمت زیرین دیافراگم و در زیر سمت چپ آن ثابت می شود. در پایان عمل جراحی دیافراگم، جراح قسمتی از معده را یا به دیواره جلوی شکم و یا قسمت دیگری از دیافراگم متصل می کند.
اگر عمل فتق دیافراگمی تنها برای اصلاح بیماری رفلاکس در نظر گرفته شده باشد، اصطلاحاً به آن فوندوپلیکاسیون گفته می شود.
استفاده از شبکه های پلاستیکی
اگر نقص دیافراگم خیلی بزرگ باشد، معمولاً از بست های پلاستیکی برای بستن شکاف فتق استفاده می شود. در مورد انجام این روش، به ویژه برای نقص های مادرزادی دیافراگم، احتیاط فراوانی لازم است. نوزادانی که از این روش برای اصلاح نقص های مادرزادی دیافراگمی در آنها استفاده می شود، باید شدیداً تحت مراقبت قرار گیرند. زیرا فتق دیافراگمی امکان تنفس مناسب را سخت و دشوار می کند. در نتیجه تنها در صورتی که گردش خون و تنفس پایدار باشد، می توان عمل جراحی را انجام داد.
دوره بیماری و احتمال بهبودی فتق دیافراگمی
حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد از انواع فتق ها به درمان احتیاج ندارند و حتی حدود ۹۰ درصد از مبتلایان به فتق دیافراگمی پس از عمل جراحی عاری از هرگونه علائم هستند. در نوزادان احتمال بهبودی فتق دیافراگمی به حجم ریه آنها بستگی دارد. در فتق دیافراگمی مادرزادی معمولاً ریه نوزاد در طرف آسیب دیده، به طور کامل رشد نمی کند. در موارد شدید فتق دیافراگمی، احتمال مرگ و میر نوزادان در حدود ۴۰ تا ۵۰ درصد است.
عوارض بیماری فتق دیافراگمی
بیماری فتق دیافراگمی معمولاً با عوارض کمی همراه است. اگر معده یا محتویات کیسه فتق پیچ خورده باشد، ممکن است خونرسانی به آنها قطع شود. در نتیجه، بافت ملتهب شده و می میرد. در چنین شرایطی سموم آزاد شده می توانند در بدن گسترش یابند و آسیب جدی به آن وارد کنند.
اگر بخش بزرگی از اندام های شکمی توسط فتق دیافراگمی جابجا شوند، ریه ها و قلب در قفسه سینه فشرده می شوند. این منجر به ایجاد مشکلات گردش خون و تنگی نفس می شود. در این موارد، بیمار نیاز به عمل جراحی دارد و پس از آن در بخش مراقبت های ویژه نگهداری می شود. علاوه بر این، خونریزی ناشی از آسیب بافتی می تواند باعث کم خونی مزمن شود.
تغییر سبک زندگی
اضافه وزن و عدم ورزش باعث افزایش خطر فتق هیاتوس می شود. بنابراین تغییر رژیم غذایی و سبک زندگی می تواند از بروز فتق دیافراگمی جلوگیری کند. این به معنی ورزش بیشتر و کمتر کردن وعده های غذایی است. هم چنین توصیه می شود که قبل از رفتن به رختخواب، از مصرف وعده های غذایی سنگین خودداری کنید. این امر به ویژه برای جلوگیری از فتق کشویی بسیار مهم است. از آنجا که بیشتر فتق های کشویی بی ضرر و بدون درد هستند، فتق دیافراگمی معمولاً بدون عوارض رخ می دهد و احتمال بهبودی آن زیاد است.
