آشنایی با پوکایوکه یا همان خطا ناپذیر سازی

 

 

از پوکایوکه (Poka-yoke) با نام خطا ناپذیر سازی (Mistake proofing) نیز یاد می شود. در این بخش پوکا یوکه را تعریف می کنیم. این مقاله جهت آشنایی بیشتر شما با پوکایوکه یا همان خطاناپذیرسازی است. اشتباه در آزمایشگاه ها به دلایل مختلفي اتفاق می افتد ولی اغلب آن ها قابل جلوگيری است. اگر پرسنل تلاش كنند وقتی مشكلی به­ وجود می ­آيد، آن­را بشناسند و علت­ هایش را ريشه یابی كنند و برای آن يك اقدام اصلاحی مناسب انجام دهند، از بروز مشكلات در مراحل مختلف كار پيشگيری می شود و در صورت ايجاد مشكل، در كمترین زمان شناسایی میشود و مثل علف هرز از بین می­رود. استفاده از پوكایوكه­ های ساده در اجزای مكانيكي و ديگر وسايل ايمني مي­تواند بصورت شايسته ای از بروز اشتباه و اتفاقات فاجعه بار جلوگيری كند.

پوكایوكه ديدگاهي است كه در آن خطاهای بالقوه انسانی و تجهيزاتي و آزمایشگاهی شناسایی شده و در صدد از بین بردن آنها باشد. در اين ديدگاه، منشأ عیوب شناسایی و از ريشه حذف میشود.

در اين مقاله سعي شده است با معرفي پوكايوكه و مراحل آن، انواع خطاها و راه­هاي جلوگيري از آنها تشريح شود و با بيان مثال­هايي از اين تكنيك در صنايع مختلف، به ايجاد ديدگاه پوكايوكه بپردازيم.

پوكايوكه يك مفهوم علمي و دانشگاهي نيست بلكه واژه اي است كه از دل كارخانه هاي صنعتي نشأت گرفته و كم كم جاي خود را در مجامع علمي، دانشگاهي، نظامي اجتماعي و آموزشي ، آزمایشگاهی باز كرده است. هرچند در بسياري از مجامع، با توجه به نياز و لزوم جلوگيري از بروز حوادث، خرابي­ها و ضايعات تكنيك­هايي را در دستگاه­ها و تجهيزات خود اجرا كرده­اند ولي رسمي شدن اين نام براي اين سيستم طول عمر زيادي ندارد. سيستم­هاي خطاناپذيري كه اغلب ابتكارات ساده­اي هستند توانسته­اند درصد حوادث انساني، خرابي دستگاه­ها، ضايعات منابع و خطاهاي انساني را بشدت كاهش دهند و صرفه­جويي­هاي كلاني را به­همراه داشته باشند.

پوكايوكه يكي از اجزاي اصلي سيستم كنترل كيفيت صفر(ZQC) است كه توسط شينگو مطرح شده است؛ ايده­اي كه باعث توليد محصول بدون عيب مي­شود. يكي از راه­هاي دستيابي به آزمایشات بدون عيب، استفاده از پوكايوكه است. در اين روش از وسایل يا تكنيك­هايي استفاده مي­شود كه خطاها را نشان دهد يا از بروز عيب در اولين مرحله كاري، جلوگيري كند. پوكايوكه روش­هاي ساده اي براي دستيابي به تجوابدهی بدون نقص مي­باشد.

براي دستيابي به اين تكنيك ابتدا بايد با ديدگاه پوكايوكه آشنا شد و سپس به شناسايي و مطالعه دقيق خطاهاي بالقوه انساني و تجهيزاتي در محيط كار يا زندگي پرداخت. با دسته بندي خطاها بهتر ميتوان روي آنها را مطالعه کرد.

شناسايي خطاها به روش­هاي مختلف امكان­پذير است. برخي به­صورت ديداري قابل تشخيص هستند ولي برخي بايد به­صورت تخصصي تر شناسايي شوند.
پوكا یوكه چیست؟

پوكايوكه توسط يك مهندس توليد ژاپني به نام شي جي يو شينگو ابداع شد. او كسي است كه باعث ایجاد تحولات عظيمي در بسط مفهوم كنترل كيفيت در ژاپن شد. وي ابتدا اين سيستم را Fool proofing يا اشتباهات احمقانه نام گذاشت كه چون براي كارگران خوشايند نبود، نام آن را به Mistake proofing يا اشتباهات فراموشي تغيير داد و سپس آن را Fail safing يا خطاناپذيري نامید.

پوكا يوكه كه به­صورت ( Poh-Kah Yoh-Key) تلفظ مي­شود، در فارسي به معناي پوكا( خطاهاي غير عمدي) و يوكه (پرهيز) است.نتيجه اين­كه پوكايوكه سيستمي است كه از هدر رفتن انرژي، زمان و منابع قبل از بروز خطا در آينده، جلوگيري مي­كند.

اساس پوكايوكه بر احترام به ذكاوت و هوش كارگران و کارمندان مبتني است. پوكايوكه با حذف كارهاي تكراري و فعاليت­هايي كه وابسته به حافظه و احتياط هستند، وقت و فكر کارمندان را آزاد مي­كند تا آن بتوانند وقت خود را به انجام فعاليت­هاي ارزش آفرين اختصاص دهند. در محيط پيچيده كاري، ممكن است بعضي از كارها اشتباه انجام شوند و هر روز اين امكان وجود دارد كه اين اشتباهات به توليد خطاهای بیشتر منجر شوند.

نبايد انتظار داشت كه افراد همه كارها را هميشه مثل ماشين درست و دقيق انجام دهند. يك حواس پرتي كوچك مي تواند باعث بروز اشتباه كاري شود. اين خطا لزوما” به عنوان كم كاري يا قصور در كار نيست. بلكه يك نقص طراحي است كه باعث شده براي انجام عملياتي، توجه و دقت عمل زيادي صرف شود و اين مشكل بزرگي است. بخصوص در آزمایشگاه ها

اصول پايه اي پوكايوكه ، طراحي يا استفاده از ابزارهاي پيشرفته يا گاه ساده ، تكنيك­ها و فرايندهايي است كه اشتباه كردن را براي استفاده كننده غير ممكن مي­كند. پوكايوكه قانون ساده ايست كه باعث صرفه جويي­هاي كلاني مي­شود.

با ايجاد خطاناپذيري در سيستم، اگر استفاده كننده در شرايط عادي و نرمال هم نباشد، در استفاده از سيستم نمي تواند خطايي كند و اين خود باعث جلوگيري از اتلاف، خرابي، ضايعات و حادثه مي شود.

 

چه كسی می تواند پوكایوكه را توسعه دهد؟

در اين سيستم روش جالبي وجود دارد. هر كسي از مدير گرفته تا سرپرست و حتي پرسنل آزمایشگاهی مي­تواند پوكايوكه را توسعه دهد. (حتي براي افراد خارج از سازمان مانند مديران و كارمندان بخش فروش، خدمات پس از فروش و يا جاهائي كه با اسناد و مدارك سرو كار دارندو جاهایی که با جوابدهی مثبت یا منفی خود روند زدگی خانوتده هایی را تحت تاثیر قرار می دهند ). همه كاركنان داراي اين اختيار هستند كه با آموزش­هاي اندكي، در محيط اطراف خود، پوكايوكه هاي خوبي را اجرا كنند.

 

انواع ابزارهای پوكا یوكه :

پوكايوكه به­صورت­هاي مختلف مي­تواند به­كار برده شود.

1- اعلام خطا به­صورت هشدار : برخي از روش­ها فقط قابليت هشدار دارند، مثل چراغ­هاي خطر، زنگ اخبار، پيغام خطا، صداي غير عادي، بوي نامطبوع و …

 

 

انواع خطاهای انسانی

الف- خطاهاي انساني : به 10 نوع اصلي تقسيم مي شوند :

1- بي توجهي يا فراموشكاري : وقتي تمركز نداريم ، بعضي چيزها را فراموش مي كنيم.

2- خطاي ناشي از درك اشتباه : گاهي قبل از درك كامل شرايط محيطي فوری نتيجه گيري مي كنيم.

3- خطاي شناسايي : گاهي در خصوص يك موقعيت، اشتباه قضاوت مي كنيم ‌چون يا آن را خيلي سريع از نظر مي گذرانيم و يا آن موقعيت به قدری از ما دور است كه نمي توانيم آن را به وضوح تشخيص دهيم.

4- خطاي ناشي از بي­تجربه بودن: گاهي به دليل نبود تجربه، اشتباه مي­كنيم.

5- خطاي ناشي از بي تفاوتي به قوانين: گاهي در برخي شرايط، رعايت قوانين را غير ضروري مي دانيم.

6- خطاي غير عمد : گاهي به دليل حواس پرتي و بي آن كه متوجه باشيم، اشتباه مي كنيم.

7- خطاي ناشي از كندي : گاهي به دليل تاخير در قضاوت، ‌كارها را به كندي انجام مي دهيم و در نتيجه عكس العمل مناسب نداريم و اشتباه اتفاق مي افتد.

8- خطاي ناشي از فقدان استاندارد : بعضي از خطاها به دليل فقدان دستورالعمل و استانداردهاي مناسب كاري موجود اتفاق مي افتد .( استاندارد 17025 ویژه آزمایشگاه / استاندارد 10012 کالیبراسیون )

9- خطاي غير منتظره : گاهي خطاها زماني رخ مي دهند كه تجهيزات، مطابق انتظار كار نمي كنند ولي علائم آن را تشخيص نمي دهيم.

10- خطاي عمدي : ممكن است فردي عمداً اشتباه كند تا ضرري به سازمان خود وارد كرده باشد. (سوء تفاهمات شخصي).

در مجموع هر چند اشتباهات به دلايل مختلفي اتفاق مي افتند ولي اغلب آنها قابل پيشگيري هستند؛ به شرط آن­كه زماني را برای یافتن منشأ عيب صرف كنيم و دريابيم اين اشتباهات كي و كجا در اطراف ما به وقوع مي پيوندند. براي دستيابي به اين اطلاعات لازم است منشأ عيب ها را دسته­بندي كنيم.

 

انواع منشأ خطا :

1- از قلم افتادن يك فرايند

2- خطاهاي فرايندي

3- خطاهاي مربوط به موقعيت محیط کار

4- از قلم افتادن آزمایش

5- اشتباه بودن فرآیند آزمایش (طبق sop مربوطه )

6- فرايند بر روي آزمایشات مشابه

7- اشتباه حين عمليات نمونه برداری

8- خطاهاي تنظيم

9- آماده­سازي نادرست دستگاه های آزمایشگاهی ازقبیل : HPLC/ GC

10- آماده­سازي نادرست ابزارها وعدم کالیبره دستگاه ها

 

پوكایوكه در مقابل انواع خطاها چهار وظیفه مهم برعهده دارد:

1- حذف خطا

2- كنترل و جلوگيري از بروز خطا

3- توقف اثرات زيانبار خطا

4- اعلام وجود خطا

تشخيص و توقف عيبي كه در حال ايجاد شدن است ، “پيشگيري “ و تشخيص عيبي كه به تازگی ايجاد شده است ، “كشف” ناميده مي­شود.

 

 

 

خطاناپذير سازی فرایند ممیزی:

 

علل عمده بروز خطا

1 – اشتباهات: مثل اشتباه مميز، اطلاعات اشتباه، تشخيص نادرست و…
2 – تغييرات: مثل فرهنگ سازماني متفاوت، ديدگاه مختلف مميزان، و…
3 – پيچيدگي: مثل پيچيدگي برخي فرايندها، نبود فرهنگ سازماني مشخص و…

اين عوامل ريشه اصلي عيوب و خطاها هستند. باتوجه به اين كه بهترين روش­هاي كنترل پيشگيرانه هم كامل نيستند، بنابراين نياز به يك پاسخ واكنشي در قبال بروز خطاها وجود دارد. در اين حالت اقدام اصلاحي بر كنترل خطا و بهبود آن و يا توقف كامل فرايند تاكيد دارد. بنابراين در مواجهه با خطاها به سه طريق ميتوان اقدام كرد:

1 – Warn: آگاهي دادن و جلوگيري از بروز خطا
2 – Control : مشخص شدن خطا و كنترل آن
3 – Shutdown : توقف كامل فرايند و حذف خطرات فرآيند

 

 

 

 

دستورالعمل اجرای پوكایوكه (پرهيز از خطای غیر عمدی) :

1- استفاده از تيم­هاي چند تخصصي براي دستيابي به خطا ناپذيري

2- انتخاب فرايندي براي اجراي پوكايوكه:

3- انتخاب تكنيك خطاناپذيري بايد مطابق ضوابط زير باشد:

– ارزان و كم هزينه باشد.

– بر اساس يكي از حواس پنجگانه باشد.

– بايد مشكل وقوع يا كشف رخداد را در منبع خودش حذف كند.

4- “شدت وقوع يكه به پوكايوكه منجر مي­شود بايد از روش زير پيروي كند:

الف) ابتدا منبع وقوع را شناسایی می نمایید

• عمليات يا انجام نمي گيرد يا به­صورت غلط انجام مي­شود.
• عمليات به­صورت نامطلوب اجرا مي شود.
• اطلاعات ضروري براي انجام عمليات اشتباه ترجمه شده­اند.
• رخ دادن اشتباه به­دلیل پيچيدگي كار است.

 

 

نتيجه­ گيری

پوكايوكه مانند علم پرتاب يك موشك پيچيده نيست بلكه داراي قوانين و تكنيك­هاي ساده اي است كه مي­تواند صرفه جويي­هاي كلاني را براي سازمان داشته باشد. حد و اندازه تكنيك­هاي پوكايوكه در كارهايي كه انجام مي­گيرد مشخص مي­شود. براي پوكايوكه ايده­هاي بسیاري وجود دارد كه هريك مي­تواند داراي حد و اندازه خاص خود باشد.

اساس پوكايوكه بر احترام به ذكاوت و هوش کارمندان مبتني است. پوكايوكه با حذف كارهاي تكراري و فعاليت­هايي كه وابسته به حافظه و احتياط هستند، وقت و فكر پرسنل را آزاد مي­كند تا آنها بتوانند وقت خود را به انجام فعاليت­هاي ارزش آفرين اختصاص دهند.

 

[1] – Failure Mode and Effects Analysis

[2] – Cross Functional Team

[3] – Overall Equipment Effectiveness

4] – Auditing Process Quality Assurance

[5] – Cross Functional Team

[6] – Advanced Product Quality Planning

7] – Risk Priority Number

[8,9] – Delectability Potential Discovery

تکنیک ارائه شده را در آزمایشگاه های صنعت داروسازی به صورت پایلت اجرایی شده است که می توان گفت شبیه سازی شده از اجرای آن در آزمایشگاه های صنایع پلیمری و تجهیزات پزشکی است و این تکنیک را میتوان در هر صنهت و حرفه ای شبیه سازی نمود

با تشکر

امید مجدی

مدیر دپارتمان آموزش های درون سازمانی موسسه افق فارمد در صنعت دارو سازی و صنایع وابسته