روش های غیرجراحی برای درمان جای زخم سوختگی

می خواهیم به روش های مختلف جراحی و غیرجراحی برای درمان جای زخم سوختگی سوختگی بپردازیم و بگوییم که چه راه هایی وجود دارد که بدون نیاز به جراحی جای زخم سوختگی سوختگی را درمان کنیم. پزشکان و بیماران برحسب شرایط، تصمیم به انجام یک یا چند روش ترکیبی برای این درمان ها می گیرند. درمان های غیرجراحی می توانند از انجام اعمال جراحی جلوگيری و یا یک عمل جراحی وسیع را به عمل کوچکتری تبدیل نمایند. اقدامات غیرجراحی شامل وارد آوردن فشار یا استفاده از بانداژها یا لباس های فشارنده، ایجاد کشش های طولانی مدت بر روی اسکار، استفاده از پوشش های سیلیکانی، ماساژ تراپی، تزریق موادی به داخل اسکار، سرما درمانی و غیره می باشد که در ذیل به اين موارد پرداخته شده است :

فشار و پوشش های فشارنده :

سالهاست که استفاده از فشار بر روي اسکار به عنوان يک روش درماني پذيرفته شده است اگرچه هنوز مطالعات کنترل شده دقيق براي اثرات واقعي لباس هاي فشارنده بر روي اسکار وجود ندارد . به علاوه ساز و کار دقيق درمان هاي فشاري و چگونگي عملکرد آن ناشناخته است . تئوري هاي موجود شامل اين موارد است : 1- کمک به چيده شدن مجدد کلاژن ها به صورت خطي و موازي . 2- کاهش جريان خون اسکار و به تبع آن افزايش فعاليت آنزيم کلاژناز که سبب تخريب کلاژن هاي اسکار مي گردد . 3- کاهش تورم در ناحيه . 4- تخريب فيبرو بلاست ها . 5- کاهش سنتز و ساخته شدن کلاژن ها . اخيراً در چند پژوهش گزارش گرديده است که استفاده از پوشش هاي فشاري عملاً در اندازه نهايي اسکار مؤثر نمي باشد .

با اين حال هنوز هم اثرات فشار بر روي اسکار به طور گسترده موضوع تحقيقات مختلف مي باشد و يکي از درمان هاي استاندارد باليني براي اسکارهاي سوختگي محسوب مي گردد . زخم هاي سوختگي که طي مدت کمتر از 2 هفته ترميم شده اند از نظر استانداردهاي درماني نيازي به درمان هاي فشارنده ندارند . زخم هايي که بين 14 تا 21 روز ترميم شده اند داراي ريسک بالاتري هستند . در اين موارد و در مواردي که از گرافت پوستي استفاده شده است لازم است درمان فشارنده انجام شود . در موارد پرخطري چون کودکان ، افراد داراي سابقه اسکار و افرادي که پوست تيره دارند بهتر است حتي درصورتيکه زخم طي کمتر از 2 هفته بهبود يافته باشد از درمان هاي فشاري استفاده شود . اين نوع درمان بايد هر چه زودتر شروع شود . در واقع اعتقاد بر اين است که به مجرديکه پوست بيمار بتواند فشار ناشي از درمان را تحمل کند بايد اين کار صورت گيرد . بانداژهاي الاستيک ، گريپ هاي خودچسب، دستکش هاي مخصوص و بانداژها و اسپلنيت هاي مناسب ديگر مي توانند به کار گرفته شوند. اين وسايل را مي توان حتي بر روي لباس يا پوشش هاي ديگر نيز به منظور به حداقل رساندن آسيب به پوست تازه به کار برد . از لباس هاي فشارنده نيز هر چه زودتر بايد استفاده کرد . اين نوع لباس ها به صورت آماده توسط کارخانجات مختلفي ساخته شده اند و در طرح و سايزهاي متنوع وجود دارند برخي از اين لباس ها در لايه دروني خود پوشش هاي سيليکوني و نرمي دارند که براي حداقل رساندن آسيب بافتي و کمک به نرم شدن اسکارها طراحي گرديده است . در شرايط عدم دسترسي مي توان اين نوع پوشش ها را به صورت سفارشي دوخت . بهتر است اين لباس ها به طور دائم پوشيده شوند غير از مواردي که بيمار از مرطوب کننده هاي پوست استفاده مي کند و يا به حمام مي رود . همچنين بهتر است هر 3 ماه يکبار از لباس هاي جديد استفاده شود تا فشار لازم همچنان باقي بماند . حداقل زمان پوشيدن لباس هاي فشارنده 8-6 ماه و معمولاً به مدت 12 تا 18 ماه است . لايه داخلي لباس هاي فشارنده از لحاظ عملکرد اين لباس ها بسيار مهم است و شامل موادي چون الاستومر ، فوم ، سيليکون پوشش ژل ، وترموپلاستيک است . در ابتداي کار ، بيمار چند ساعت در روز ازين لباس ها استفاده مي کند و اين زمان به تدريج تا 24 ساعت افزايش مي يابد . در صورت هرگونه آلرژي به اين پوشش ها بايد استفاده از آن قطع گردد .

ماسک های صورت :

شکل خاص صورت و گردن استفاده از پوشش هاي فشاري معمول را مشکل مي سازد به همين دليل ماسک ها و اسپلينت هاي شفاف و پلاستيکي در اين نواحي به کار مي روند . اشکال پيشرفته اين ماسک ها امروزه در مراکز مدرن ، با استفاده از اسکن ليزري و طراحي دقيق صورت بيمار توسط کارخانجاتي که با اين مراکز در رابطه هستند ساخته مي شوند و درمانگر به هنگام جاگذاري آن روي صورت با استفاده از جريان حرارت ، ماسک را به طور دقيق با صورت بيمار هماهنگ مي کند و حفره هايي در ناحيه چشم ، دهان و بيني بريده مي شود . ماسک طوري روي صورت بيمار جايگزين مي شود که فشار کافي بر روي اسکار وارد شود و سپس بوسيله بندهايي از پشت به صورت محکم مي شود به طوري که سفيد شدن رنگ اسکار بر اثر فشار مشهود باشد . شفاف بودن اين ماسک ها امکان ديدن رنگ اسکار و حالات چهره بيمار را فراهم مي سازد و از نظر ظاهري نيز قابل قبول تر است . البته در کودکان اين ماسک ها مي توانند رشد آناتوميک صورت را تحت تأثير قرار دهند . به همين دليل چنين کودکاني بايد تحت نظر ارتودونتيست يا جراح فک و صورت نيز باشند . همچنين مراقبت هاي لازم در منزل و آموزش کامل والدين و بيمار امري است که از اهميت بسيار زيادتري برخوردار است و تمام اين تمهيدات وقتي مؤثر است که در منزل به درستي صورت گرفته و به عمل درآيد .

سيليکون :

سيليکون به صورت ورقه و يا ژل مورد استفاده قرار مي گيرد و مي تواند به تنهايي و يا همراه با پوشش هاي فشاري بکار رود . مکانيسم هاي متعددي براي چگونگي تأثير اين ماده عنوان شده است که شامل : آبرساني ، ايجاد فشار ، تغييرات حرارتي ، انتقال اکسيژن و جذب ماده سيليکوني توسط بافت است . با اين حال هنوز ساز و کار دقيق اثر اين ماده ناشناخته است . پوشش هاي سيليکوني را بايد به مدت حداقل 2 ماه و روزانه حداقل 12 ساعت ، مورد استفاده قرار داد . ژل و پوست بايد کاملاً تميز باشند و روزانه شسته و خشک شوند تا هم مؤثر باشند و هم از عوارضي چون راش پوستي ، خارش و حساسيت و ماسيدگي ممانعت گردد . بسياري از لباس هاي فشارنده و ماسک هاي فشارنده صورت لايه داخلي سيليکوني دارند .

استفاده از کشش و اسپلينت :

کشش طولاني براي افزايش طول يک اسکار که دچار جمع شدگي است و عضو را نيز جمع مي کند کاربرد دارد . ايجاد يک فشار ملايم به مدت طولاني بخصوص روي مفاصل ، مي تواند به اصلاح کنتراکچر و جمع شدگي کمک کند . اين امر با طراحي اسپلينت هاي مناسب يا گچ گيري هاي پياپي و مسلسل انجام مي شود و به خصوص در مواردي که زخم سوختگي درحال ترميم است از جمع شدگي بعدي ممانعت مي کند . براي فلکسيون دست و مچ مي توان از اين روش و پوشش هاي سيليکوني همزمان استفاده کرد .

ماساژ بافت نرم :

استفاده از ماساژ به عنوان يک روش غيرجراحي باعث کاهش حساسيت اسکار ، کاهش تورم و نرم کردن بافت مي شود و در برخي موارد خارش را نيز کم مي کند . بيمار مي تواند از ماساژ دستي يا الکتريکي براي اين منظور استفاده کند . اين عمل بايد 3 تا 5 بار در روز به مدت 15 – 10 دقيقه انجام شود .

تزريق به درون اسکار :

تزريق استروئيد ، به درون بافت اسکار تازه از رشد اسکار جلوگيري کرده يا اندازه آن را کوچک مي کند . در مطالعات بسياري ديده شده است که درمان همزمان و ترکيبي، از تزريق درون ضايعه همراه با سيليکون و يا بانداژهاي فشارنده مي تواند مؤثرتر باشد . البته تزريق اين ماده درون اسکارهاي خيلي وسيع به دليل محدوديت تجويز امکان پذير نمي باشد . تزريق بايد با دوزه mg/m1 5-5/2 شروع شده و در صورت تحمل و عدم عارضه مي توان در اوقات بعد آنرا افزايش داد . فاصله تزريق معمولاً 4-3 هفته مي باشد . از تزريق FU 5 و اينترفرون نيز براي درمان اسکارهاي کنترا کمتر استفاده شده است که در صورت نياز در مقالات ديگري به آنها پرداخته خواهد شد .

سرمادرمانی يا کرايوتراپي :

يکي ديگر از راه هاي اسکار استفاده از کرايوتراپي است . معلوم شده است که در موارد بسياري ، اسکار سرد شده شروع به کوچک شدن مي نمايد . البته بيشتر اسکارهاي کلوئيد و کمتر هيپرتروفيک به اين نوع درمان پاسخ مي دهند . از موانع اين کار يکي زخم ها و تاول هاي ايجاد شده به وسيله اين روش است که در اسکارهاي وسيع درمان را مشکل مي کند . ديگر عدم امکان انجام آن در برخي نقاط خاص از جمله بالاي تاندون ها و اعضاي حياتي و سوم هيپوپيگها نتاسيون دائمي محل درمان مي باشد که بخصوص در افرادي که دچار پوست تيره هستند نماي ظاهري مطلوبي ندارد .

ساير موارد :

موارد ديگري را نيز مي توان به فهرست بالا اضافه کرد از جمله استفاده از گرما باعث وسيع تر شدن بافت مي گرد د. اوتراسوند ، استفاده از پوشش هاي گرمايي و پارافين گرم مواردي از اين دست هستند . ايجاد کشش روي بافت جمع شده در صورتي که به همراه حرارت و گرم کردن بافت باشد آسانتر و بهتر صورت مي گيرد .

نتیجه گیری :

درمان هاي غيرجراحي اسکارها ، شامل ايجاد فشار ، کشش ، سيليکون ، ماساژ ، تزريق درون ضايعه ، سرما درماني و گرما درماني همگي روش هاي پذيرفته شده اي هستند که امروزه در درمان اسکارها به کار مي روند . هر يک از اين روش ها به تنهايي و يا در ترکيب مناسب با يکديگر ، مي توانند در بهبود ظاهري و روحي بيماري و تقويت عملکرد عضو ، تأثير بسياري داشته باشند و در صورتي که به موقع و با برنامه ريزي درست شروع شوند ، در بسياري از موارد نياز به اعمال جراحي را مرتفع سازند و نتيجه ظاهري و عملکرد بهتري را نيز براي بيمار فراهم نمايند .

دکتر حمید نوروزی