این مطلب به طور کامل به اوتیت حاد گوش میانی اختصاص دارد. اوتیت مدیا، پس از سرماخوردگی شایعترین خیصی به شمار می رود و احتمالاً بیشترین شیوع بیماری در کودکان را داراست . هنچنین شایعترين علت تجویز آنتی بیوتیک در تشخیص افتراقی تب در کودکان می باشد. اين بیماری اغلب به عنوان تنها عامل يا علت عمده جراحی شیرخواران یا کودکان به صورت میرنگوتومي با جایگذاري تیوپ، آدنوئيدکتومی یا تونسیلتکتومي است. از خصوصیات مهم بيماری عود يا ازمان می باشد . تشخیص دقیق بيماری در شیرخواران و کودکان کم سن اغلب مشکل بوده در اوایل شیرخوارگی و مراحل مزمن، سمپتومها نامشخص يا فاقد سمپتوم به خصوصی است .
از عوارض عمده بيماری ، نقايص مستقيم بر ساختمان گوش مياني ، داخلي ، اختلال در شنوايي و اختلال غيرمستقيم در صحبت، شناخت و توسعه رواني – اجتماعي است . درجات اختلال شنوايي – هدايتي در اين بيماري از صفر تا 50 دسي بل مي باشد ، با توجه به اينکه کاهش شنوايي بين 30-21 دسي بل معمول مي باشد . اگرچه در بالين بيشتر موارد بيماري طي چند هفته خود به خود بهبود مي يابد ولي افوزيون بيماري در 25-10 درصد موارد براي مدت 3 ماه باقي مي ماند .
علل تأثير گذار بر عود بيماری :
از جمله عوامل مؤثر بر عود اوتيت مديا ، سن ، جنس (پسر)، نژاد، زمينه ژنتيک، وضعيت اجتماعي اقتصادي پايين، نوع شير مصرفی در شيرخوارگي، ميزان تماس با دود، ميزان تماس با ساير کودکان، وجود آلرژي تنفسي، فصل سرد سال و انوماليهاي مادرزادی جمجمه اي – صورتي ( کرانيوفاسيال ) مي باشد . از پاتوژنهاي مسئول مي توان به استرپتوکوک پنومونيه در 40 درصد ، هموفيلوس انفلوانزا در 30-25 درصد ، مورا کسلاکاتاراليس در 15-10 درصد و در ساير موارد استرپ گروه A ، استافيلوکوک اورئوس، ارگانيسمهاي گرم منفي مانند پسودوموناس انروژينوزا و همينطور ويروسهاي تنفسي مانند رينو ويروس و RSV اشاره کرد .
بررسی راههای درمان :
در موارد غيرکمپليکه AOM ، آموکسي سيلين به عنوان انتخاب اول با دوز استاندارد 40 mg/kg/day و براي کودکان زير 2 سال ، افزايش دوز به مقدار mg/kg/day 100-80 و با توجه به سابقه مصرف اخير داروهاي بتالاکتام و تماس با تعداد زيادي از کودکان اثر درماني بهتري دارد . همچنين واکسن پنوموکوک 7 ظرفيتي (PCV7) براي کودکان زير 2 سال در سنين 2 ، 4 و 6 ماهگي و سپس يادآور در 15-12 ماهگي تجويز مي شود . دوز يادآوري بعدي ، 3 سال بعد براي سنين زير 10 سال و 5 سال بعد براي سنين بالاي 10 سال مي باشد . تجويز واکسن منجر به کاهش موارد اوتيت مديا و به طور مؤثرتر کاهش موارد عوارض آن مي شود . لازم به ذکر است براي کودکان بزرگتر از 2 سال ، از نوع 23 ظرفيتي واکسن استفاده مي شود .
در مطالعه اي که در دانشگاه واشنگتن در سنت لوئيس ، بين سالهاي 2004-2000 با بررسي 327 کودک زير 7 سال ، با علايم عفونت تنفسي فوقاني حاد ، که طي 4 هفته گذشته آنتي بيوتيک استفاده ننموده بودند – ميزان پوشش پنوموکوک آنها (بيش از 3 دوز) بين صفر تا 54 درصد بوده است – صورت گرفته با توجه به اينکه نتايج جداسازي ارگانيسمها از ترشحات نازوفارنژيال مؤيد کاهش شيوع استرپ پنومونيه مقاوم به پني سيلين بوده ، شيوع استرپ پنومونيه غيرحساس به آموکسي سيلين به حد کمتر از 5% کاهش يافته بود .
نتايج حاصل از اين مطالعه ، استفاده از آنتي بيوتيک در موارد غير کمپليکه Aom به صورت دوز استاندارد mg/kg/day 45-40 براي کودکان با سابقه دريافت بيش از 3 دوز واکسن 7 ظرفيتي پنوموکوک بدون توجه به سن و وضعيت مراقبت بهداشتي آنهاست . آموکسي سيلين با دوز بالا در موارد کودکان با سابقه واکسيناسيون کمتر از 3 دوز و استفاده اخير از آنتي بيوتيک توصيه مي شود . با وجود کاهش استفاده از آنتي بيوتيک در کشورهاي پيشرفته ، طي 10 سال گذشته استفاده از آن در موارد اوتيت حاد مديا در کودکان ، به عنوان اولين قدم درماني ، شايعترين مورد استفاده آن محسوب مي شود .
توصیه های تکمیلی :
برطبق جديدترين راهنماي درماني براساس سن ، شدت بيماري کودکان و درصد اطمينان پزشک به تشخيص ، دو راه مختلف وجود دارد . در صورت وجود ارتباط آسان و سريع بين والدين و پزشک و همچنين امکان نظارت دقيق براي 48 تا 72 ساعت در موارد خفيف بيماري ( گوش درد خفيف ، تب کمتر از 39 درجه ) و سن بالاي 2 سال ، توصيه به درمان سمپتوماتيک قبل از مصرف آنتي بيوتيک مي باشد . بدين ترتيب از روشي کاربردي جهت حفظ همکاي والدين استفاده مي گردد . در مورد کودکان بين سنين 6 ماه تا 2 سال راه نظارت تنها براي موارد خفيف ، با تشخيص نامشخص انتخاب مي گردد . همچنين در مورد تمام کودکان با بيماري شديد (گوش درد متوسط تا شديد ، تب بالاي 39 درجه ) ، سن کمتر از 2 سال و تشخيص قطعي Aom ، درمان با دوز بالاي آموکسي سيلين mg/kg/day 90-80 توصيه مي شود . آموکسي سيلين ، انتخاب درماني براي استرپ پنومونيه به عنوان شايعترين ارگانيسم همراه با Aom است که کمتر تمايل به برطرف شدن خود به خودي دارد . در جوامع با شيوع کم استرپ پنومونيه غيرحساس به پني سيلين و آموکسي سيلين مصرف دوز بالاي آموکسي سيلين ، ممکن است نياز نباشد . در واکسن کونژوگه پلي ساکاريدي 7 ظرفيتي ، 7 سروتيپ شابع پنوموکوک که اغلب با بيماريهاي پنوموکوک مهاجم در کودکان همراهند ، وجود دارد . 5 تا از اين سروتيپها بيشترين موارد مقاومت آنتي بيوتيکي پنوموکوک را که شامل مقاومت به مقادير بالاي پني سيلين ، ماکروليدها و مقاومت چند دارويي هستند تشکيل مي دهند .
مطالعات پس از مصرف واکسن ، نشانگر کاهش موارد مهاجم پنوموکوک ، کاهش شيوع سروتيپ مقاوم به پني سيلين ، کاهش تعداد موارد حملات Aom در کودکان کمتر از 2 سال تا 9-6 درصد و کاهش موارد شکست درماني مي باشد .
به نظر مي رسد حضور کودک در مراکز نگهداری و وضعيت واکسيناسيون پنوموکوک آنها نقش مؤثري در ابتلاي به عفونت با سوشهاي مقاوم به آنتي بيوتيک پنوموکوک دارد . همچنين با توجه به جداسازي سوشهاي مقاوم به آنتي بيوتيک از نازوفارنکس کودکان مراکز نگهداري روزانه و کلونيزاسيون کمتر از اين سوشها در نازوفارنکس کودکان واکسينه بيش از 3 دوز ، درمان موارد واکسينه با مقدار استاندارد آموکسي سيلين مي تواند کافي باشد . وجود کلونيزاسيون مقاوم به آموکسي سيلين در کودکان مراکز نگهداري که بيش از 3 واکسن نيز نگرفته اند ، نياز به درمان با دورز بالاي آموکسي سيلين را مي طلبد . در کودکان کمتر از 2 سال ، ريسک ابتلا به عفونت هاي پنوموکوک مقاوم به آنتي بيوتيک بالاست ؛ و مصرف آموکسي سيلين با دوز بالا در موارد دريافت واکسن کمتر از 3 دوز الزامي است .
با توجه به مطالعات انجام گرفته و توصيه اين مقاله ، شروع به درمان سمپتوماتيک در موارد خفيف Aom ، با نظارت دقيق بر بيمار و سپس انتخاب آنتي بيوتيک با دوز استاندارد در اکثر کودکان با سابقه بيش از 3 بار واکسن PCV7 بدون توجه به وضعيت مراقبت و سن آنها صورت مي پذيرد . در همين راستا ، مصرف دوز بالاي آموکسي سيلين براي کودکان با دفعات کمتر دريافت واکسن و در موارد غيرواکسينه توصيه گرديده است .
دکتر محمد منصوری – بورد تخصصی بیماريهای کودکان و نوزادان
