از مهمترین مشکلات بلع در کودکان می توان به دیسفاژی اشاره کرد که مراحل و نشانه های مختلف خود را دارد.
تغذیه یکی از اساسی ترین نیازهای زیستی انسان بوده است که طی آن مواد غذایی لازم برای تولید انرژی و رشد بافت های بدن تامین میگردد. تبدیل غذا به مواد قابل جذب به خون طی فرایند گوارش انجام میشود که بلع را میتوان اولین مرحلهی این فرایند دانست.
اختلالات بلع دربرگیرنده مشکلات آماده کردن غذا برای مکیدن، جویدن و یا بلع آن میباشد. برای نمونه کودکی که قادر به انتقال غذا به دهان خود نیست و یا اینکه نمی تواند لبهای خود را هنگام غذا خوردن به طور کامل ببندد و در نتیجه باعث ریزش مواد غذایی از دهانش میشود دارای مشکل تغذیه میباشد.
اختلالات بلع که از آن به عنوان دیسفاژی (dysphagia) نام برده میشود، میتواند در مراحل مختلف بلع اتفاق بیفتد که این مراحل شامل:
مرحله دهانی (oral stage)
مرحله حلقی (pharyngeal stage)
مرحله مروی (esophageal stage)
میباشد.
مرحله دهانی : مکیدن، جویدن و انتقال غذا یا مایعات به سمت حلق است.
مرحله حلقی: شامل آغاز بلع، پایین رفتن غذا از گلو، بسته شدن مسیر هوایی برای پیشگیری از وارد شدن مواد غذایی یا مایعات به مسیر هوایی یا آسپیریشن (aspiration) پیشگیری از خفه شدن است.
مرحله مروی: شامل حرکات کرمی شکل در روده و ریخته شدن مواد غذایی از مری به معده است. این مرحله تحت کنترل فرد نیست و به طور غیر ارادی انجام میشود.
نشانه ها و علایم اختلالات بلع در کودکان :
کودکان دارای اختلالات بلع و تغذیه دارای طیف گستردهای از علایم هستند. تمام علایم و نشانه ها در تمامی کودکان مشاهده نمیشود و بسته به نوع مشکل برخی از علایم را نشان میدهند. این علایم شامل:
·امتناع از خوردن غذا یا مایعات
·مشکل در خوردن مواد غذایی با بافت های مختلف
·طولانی شدن مدت زمان تغذیه
·مشکل در جویدن مواد غذایی
·مشکل در مکیدن شیر مادر یا شیشه شیر
·اق زدن یا سرفه کردن هنگام خوردن غذا
·آبریزش دهانی شدید یا خروج غذا یا مایعات از دهان یا بینی
·کم بودن وزن کودکان نسبت به همسالان
·عدم هماهنگی بین تنفس و خوردن (غذا یا مایعات)
·عفونتهای تنفسی مکرر
در صورت مشاهده علایم فوق، این کودک باید فوری به آسیب شناس گفتار و زبان (گفتاردرمانگر) ارجاع داده شود. کودک باید مورد ارزیابی عملکرد بلع و تغذیه قرار گرفته و در صورت لزوم با توجه به نتایج ارزیابی های انجام شده اقدامات لازم جهت درمان مشکلات بلع و تغذیه وی صورت پذیرد.
برخی از عوامل ایجاد کننده یا تشدید کننده مشکلات بلع در کودکان شامل موارد زیر میباشد :
– شکاف کام یا لب
– مشکلات مربوط به دندان
– بزرگ بودن زبان
– بزرگ بودن لوزه
– تومور یا وجود توده در گلو
– فلج بودن تارهای صوتی
– تاخیر رشد
شیوع:
در گزارشات آماری مختلف، بسته به بیماریهای پزشکی همراه، ویژگیهای جمعیت مورد مطالعه و ابزارهای تشخیصی مورد استفاده ، شیوع اختلال بلع متفاوت ذکر شده است. به عنوان مثال میتوان به این موارد اشاره کرد که اختلال بلع در29-69 درصد بیماران سکتهای ، 24-34 درصد بیماران دارای ام اس و نزدیک به 81 درصد افراد مبتلا به پارکینسون اتفاق میافتد. همچنین مشکلات بلع در نوزادان و خردسالان نیز شایع میباشد به گونهای که 25-40 درصد کودکان نوپا و مدرسه رو به درجات مختلفی به اختلال بلع مبتلا هستند.
نقش آسیب شناس گفتار و زبان (گفتاردرمانگر)
به دلیل نزدیکی اندام های دخیل در بلع با اندام های گفتاری، لازم است گفتار درمانگر به عنوان سرگروه تیم توانبخشی درمان اختلالات بلع فعالیت کند. نقش اصلی گفتار درمانگر در اختلال بلع مربوط به حیطهی ارزیابی و تشخیص میزان ناتوانیهای عصبی حرکتی ناحیه دهان و حلق و همچنین درمان در قالب رویکردهای درمانی حسی حرکتی ناحیه دهان و حلق میباشد. درمانگاه گفتاردرمانی یکی از محلهایی است که میتوان در آنجا با آسیب شناس گفتار و زبان در این باره مشورت کرد و از وی کمک خواست. یکی دیگر از مراکز ارایه خدمات گفتاردرمانی بیمارستانها میباشد، جایی که اصولاً گفتار درمانگر باید در نظامی چند تخصصی همراه با سایر متخصصین به درمان اختلالات بلع بپردازد. از جمله بخش های بیمارستانی که گفتار درمان در آن حضور داردNICU است که به ارزیابی و تشخیص و همچنین درمان اختلال بلع در نوزادان میپردازد. اغلب نوزادان بستری در بخشNICU ، نوزادان نارس هستند، یعنی تولدیافتگان قبل از 37 هفتگی و نوزادان با وزن کمتر از 2500 گرم میباشند. اغلب با شکایت مادران این نوزادان درباره مکیدن ضعیف آن ها رو برو میشویم. مکیدن ضعیف این نوزادان منجر به کند شدن هرچه بیشتر وزنگیری این نوزادان و درنتیجه اختلال رشد آنها میشود. گفتاردرمانگر با انجام تکنیکهای تسهیلی، رفلکس مکیدن نوزادان را تقویت میکند و همچنین با ارائه تحریکات و ماساژهایی تخصصی و حساب شده منجر به افزایش خونرسانی به آن نواحی از بدن و بهبود عمل بلع در آنها می شود که این خود سبب افزایش وزنگیری کودک میشود.
ارزیابی:
ارزیابی شامل تاریخچه گیری و معاینات فیزیکی است. پس از ثبت مشخصات بیمار اطلاعاتی درمورد بیماریهای کودک گرفته میشود، همچنین اطلاعاتی در زمینه علائم دیسفاژی و زمان شروع آنها، مثلاً وجود درد در حین بلع، وجود آسپیراسیون، وضعیت سرفه و گلو صاف کردن بیمار، کیفیت آواسازی بیمار، مدت زمان لازم برای بلع حلقی، وضعیت جویدن، نوع ماده غذایی مصرفی بیمار باید گرفته شود، علاوه بر اینها قدرت رفلکس Gag ، تغییرات وزن بیمار، داروهای مصرفی رانیز باید در نظر گرفت.
در ارزیابی بیمار همچنین میبایست وضعیت فیزیکی بیمار مانند کنترل تنه، سر و گردن و معاینه اعصاب مغزی و دامنه حرکات و قدرت و عملکرد عضلات دخیل در بلع و رفلکس های دهانی، معاینه و بررسی شود. همینطور وضعیت لثه و دندانهای بیمار و بهداشت دهان را نباید از نظر دور داشت.
بررسی وجود یا عدم وجود آسپیراسیون شاید مهمترین و حیاتیترین کار در ارزیابی بیماران مبتلا به دیسفاژی باشد. یکی از دقیقترین روشها جهت بررسی این وضعیت انجام عمل بلع باریوم در اتاق رادیولوژی، معاینه از طریق فلوروسکوپی میباشد.
در هنگام ارزیابی باید به جنبههای روحی – روانی بیمار نیز توجه کرد.
آسیب شناس گفتار و زبان آموزش دیده میتواند ارزیابی کاملی از تغذیه و بلع انجام دهد و برنامه درمانی مناسب و مطلوبی را طرح ریزی نماید.
نقش آسیب شناس گفتار و زبان در ارزیابی دیسفاژی:
1. گرفتن یک تاریخچه دقیق از وضعیتهای پزشکی و علائم اختلال
2. مشاهده توانایی و حرکت عضلات مرتبط با بلع و ارزیابی آنها
3. مشاهده وضعیت، رفتار و حرکات دهان در حین خوردن و آشامیدن
4. ارزیابی بلع به کمک آزمونهای اختصاصی
درمان:
از آنجائیکه دیسفاژی تقریباَ تمامی ابعاد سلامتی فرد را تحت تأثیر قرار میدهد بنا براین تیم درمانی شامل پزشک عمومی، متخصص گوش و حلق و بینی ، آسیب شناس گفتار و زبان ، متخصص گوارش، متخصص مغز و اعصاب، رادیولوژیست، متخصص تغذیه، روانپزشک ، متخصص ریه و سیستم تنفس، دندانپزشک و جراح عمومی است.
درمان اختلال بلع را می توان در 3 مقولهی درمان رفتاری(که توسط گفتار درمانگر انجام می شود)، دارویی و جراحی طبقه بندی کرد. بنابراین درمان دیسفاژی گاهی با روشهای گفتاردرمانی و گاه از طریق جراحی و یا دارو انجام میشود. گاهی نیز به ترکیبی از سه روش نیاز است.
بلع در نوزادان یک عمل فیزیولژیک است که خودبهخود انجام میشود و نیاز به یادگیری ندارد، بنابراین اگر دستگاه تغذیهای نوزاد مشکلی نداشته باشد، اختلال بلع با کمترین دخالت درمانی و با تحریک صحیح، به جریان طبیعی بلع هدایت خواهد شد. رفع مشکل بلع در نوزادی علاوه بر اینکه مشکلات تغذیه کودک را در آن هنگام مرتفع میکند، احتمالا نقش موثری در تکامل حسی دستگاه گفتار و پیشگیری از بروز اختلال گفتار در آینده خواهد داشت.
هدف از نگارش این مقاله آگاهی دادن به جامعه و ایجاد حساسیت و دقت در مورد بلع و اختلالات احتمالی آن بود. بدیهی است که در این مختصر نمیتوان تمام جوانب را شرح داد، لذا در صورتی که در این زمینه پرسشی دارید، برای تماس با ما درنگ نکنید.
نویسندگان: فاطمه کریمی – فاطمه اشرفی
زیر نظر: فرهاد ترابی نژاد، عضوهیئت علمی و دوره دکترای تخصصی گفتاردرمانی
