اگر داروی وارفارین میخورید بخوانید

دوز وارفارین در بزرگسالان ، کودکان  و شیرخواران  متفاوت است .  در بزرگسالان دوز اولیه به میزان ۱۰-۵ میلی گرم در روز به مدت ۴-۲ روز و در کودکان و شیرخواران به میزان  mg/kg2.-1.  در روز به مدت ۴-۲ روزمی باشد

ولی میزان دوز دریافتی وارفارین توسط بیمار بر اساس آزمایش PT   و INR انجام میشود .

وارفارین که نام اصلی آن warfarin  sodium  می باشد به عنوان یکی از داروهای ضد انعقاد و از مشتقات کومادین ،جنبه درمانی متعددی را دارا می باشد . اسامی تجارتی آن شامل کومادین ، سوفارین ،وارفیلین و marevan  میباشد.  ولی اکثرا با نام ‍‍ژنریک تحت عنوان وارفارین شناخته می شود .

اشکال دارویی :  به شکل قرصهای ۲٫۵ و ۵ میلی گرم می باشد و فقط به شکل خوراکی وجود دارد.

مکانیسم اثر ، جذب و دفع :

روش مصرف وارفارین به صورت خوراکی است . همانند سایر ضد انعقادها ی خوراکی به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود و به طور گسترده ای ( تا بیش از ۹۹% ) با پروتئین های پلاسما بویژه آلبومین باند می شود .

وارفارین در کبد بوسیله آنزیمهای میکروزومال کبدی متابولیزه می شود و به صورت متابولیتهای غیر فعال از بدن دفع می شود .

دو راه دفعی که درصد زیادی را شامل می شود از طریق ادرار و مدفوع است . در افرادیکه اختلال کار کبد یا کلیه دارند این دارو می تواند خطرات جدی از جمله خونریزیهای شدید را به دنبال داشته باشد . وارفارین در سنتز کبدی فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین k   شامل فاکتورهای ۲،۷ ، ۹ ، ۱۰  دخالت می کند .  وارفارین به عنوان یک ضد انعقاد در پیشگیری از تشکیل لخته دخالت دارد و هیچ اثر درمانی روی لخته های تشکیل شده ندارد و عوارض ایجاد شده ناشی از ایسکمی بافتی را بر طرف نمی کند .  شروع اثر وارفارین پس از چند ساعت آغاز می شود ولی ممکن است دامنه ای از حدود نیم روز تا سه روز هم در بر داشته باشد . نیمه عمر آن ۲-۱٫۵ روز می باشد .

مقدار پلاسمایی وارفارین حدود ۴ ساعت پس از مصرف به ماکزیمم می رسد . مدت اثر آن طولانی می باشد و از ۵-۲ روز متغییر می باشد .

اندیکاسیون مصرف دارو : در موارد متعددی کاربرد دارو شامل ترومبوز وریدهای عمقی  ( DVT  )  ، بیمارانیکه دریچه مصنوعی دارند ، آمبولی ریه ، پیشگیری از ترومبوآمبولی بویژه در افرادیکه دچار ایسکمی و MI شده اند یا در افرادیکه فیبرولاسیون دهلیزی AF دارند . وارفارین بویژه در MI  از نوع قدامی  جهت پیشگیری از تشکیل ترومبوآمبولی تجویز می شود .

دوز مصرفی وارفارین  :

قطعا در بیمارانیکه مشکلات زمینه ای دارند یا در افرادیکه سن بالاتری دارند دارو با دوز پایین تر شروع می شود  و با احتیاط بیشتر مصرف می شود .

موارد دیگر مصرف وارفارین نیز شامل پروفیلاکسی ترومبوآمبولی مکرر مغزی ، درمان حملات گذرای ایسکمیک (  TIA   )  و جلوگیری از خطر ایجاد ترومبوز و انسدادرگ در بیماران  CABG ( بای پاس کرونر ) می باشد.

 موارد منع مصرف وارفارین :

موارد منع مصرف وارفارین بسیار زیاد می باشد که چند مورد مهم آن در زیر آورده می شود .  شامل :

–  حاملگی(به هیچ وجه نباید مصرف شودوجزداروهای گروه X در بارداری می باشد . )

– بیماریهای زمینه ای کبدی و کلیوی شدید

– سابقه خونریزی از دستگاه گوارش

– فشارخونهای بالا و کنترل نشده

– هموفیلی

– لوسمی

– ترومبوسیتوپنی

عوارض جانبی :

همانند سایر داروها می تواند عوارض نا خواسته ای را به دنبال داشته باشد  شامل اسهال ، بثورات  پوستی ، تب ، خونریزیهای موضعی یا وسیع بویژه بدنبال مصرف دوز بالای آن  ( مسمومیت با وارفارین )  ، درد مفاصل ، کاهش فشارخون ،  شوک هیپو ولمیک ،        بی اشتهایی ، تهوع ، استفراغ ، مدفوع سیاه و قیری رنگ ، هماچوری   ، افزایش خون قاعدگی ، افزایش آنزیمهای کبدی ، زردی ، سردرد  ، درماتیت و ….

مصرف در بارداری و شیر دهی :

همانطور که قبلا ذکر شد به دلیل عبور از جفت می تواند باعث عوارض شدید و ناهنجاریهای مادرزادی در جنین شود از جمله خونریزیهای کشنده ، سندرم وارفارینی جنینی  ، اختلالات چشمی و…   در صورت نیاز شدید به مصرف ضد انعقادها در بارداری  می توان از هپارین به جای وارفارین استفاده کرد . در دوران شیردهی هم به دلیل ترشح در شیر  باید جانب احتیاط را رعایت کرد و از مصرف آن خودداری نمود .

مسمومیت با وارفارین : در مورد افزایش دوز وارفارین ( چه به صورت درمانی و چه به صورت مسمومیت ) عوارض متعددی از جمله عوارض گوارشی گرفته تا اختلالات انعقادی را می تواند به دنبال داشته باشد .  با توجه به علائم و نشانه های افزایش دوز وارفارین  و همچنین بررسی  PTو INR  این بیماران ، اکثر قریب به اتفاق آنها جهت پیشگیری از خونریزیهای وسیع و احیانا خونریزی به دنبال تروماهای ثانویه باید بستری شده و تحت نظر باشند .  از جمله علائم ایجاد شده در اثر مسمومیت  وارفارین  می توان به ایجاد پتشی ، اکیموز به صورت پراکنده یا در موارد شدید تر  خونریزیهای وسیع از جمله خونریزی داخل حفره شکم و لگن  و یا خونریزی داخل مغزی  را نام برد که موارد اخیر می تواند برای بیمار تهدید کننده و مرگ آور باشد . آنزیمهای کبدی در این افراد تا چند برابرمی تواند بالا برود . مسمومیت با وافارین ممکن است به دلیل افزایش دوز درمانی باشد ( غیر عمدی ) و یا به دلیل اقدام به خودکشی که در اکثر موارد روش دوم خطرناکتر و با عوارض جدی تری همراه می باشد . در بافتهایی که دارای چربی بیشتری می باشند مانند ران ، باسن و پستان ممکن است اکیموز و خونریزیهای پوستی شدیدتر بوده و حتی منجر به نکروز  پوستی ناشی از مصرف وافارین شود .  این خونریزیهای پوستی می تواند تا سه الی شش روز پس از مصرف  زیاد وارفارین هم ظاهر شود . بیمارانیکه کمبود پروتنین C ، پروتنین S و آنتی ترومبین ۳   رادارند در معرض خطر خونریزی بیشتری وجود دارند .

درمان مسمومیت با وارفارین :

با توجه به نیمه عمر طولانی وارفارین و عوارض کشنده آن ، بیمارانی که کمترین علائم بالینی و آزمایشگاهی را دارند باید بستری شوند تا از از مواجهه با تروماهای ثانویه جلوگیری به عمل آید . PT   و INR  این بیماران هر شش ساعت و در موارد شدیدتر هر چهار ساعت چک شود .  در هر بار معاینه باید از نظر  خونریزیهای نقطه ای ، اکیموز ، پورپورا  و یا حتی علائمی از خونریزیهای شدیدتر بیمار را چک کرد .  با توجه به INR  این بیماران درمان در آنها انجام می گیرد .در بعضی از بیماران ممکن است خونریزیهای جلدی یا داخلی وجود داشته باشد . چنانچه خونریزیهای تهدید کننده وجود داشته باشد با هر مقدار INR  در بیمار ، باید حتما اقدامات درمانی شامل تجویز   VIT  K و احیانا FFP در بیمار صورت گیرد . در سایر  موارد که بیمار از نظر فیزیکی و بالینی وضعیت پایداری دارد ولی INR  بالا باشد با توجه به INR وجود یا عدم وجود خونریزی باید اقدامات درمانی مناسب را انجام داد.

بیشترین مواردی که بیمار تهدید می شود وجود خونریزیهای پوستی یا شدیدتر همراه با اختلالات یافته های آزمایشگاهی می باشد که در این مورد بدون قید و شرط باید از آنتی دوت وارفارین (   VIT   K )  و درمانهای همراه مثل دادن مایعات ، خون ،  FFP و… استفاده کرد .

پروسه درمانی در این بیماران تا برگشت INR  به وضعیت نرمال (   کمتر از ۲ )  و کم شدن یا قطع کامل خونریزیهای زیر جلدی باید ادامه داشته باشد . در ابتدای درمان که بیمار مراجعه می کند ، چنانچه نیاز به شستشوی معده دارد باید با احتیاط کامل و به بصورت خیلی آهسته لوله معده را رد کرد تا از وارد آمدن تروما و احیانا خونریزی جلو گیری به عمل آید .  شارکول در این بیماران چنانچه زمان زیادی از آن نگذشته باشد مفید است       ( کمتر از ۸ ساعت ) .   سایر علائم ایجاد شده ناشی از مسمومیت را باید به صورت علامتی درمان کرد .

در  این بیماران باید از تحریک به استفراغ جدا خودداری کرد و حتی در بعضی  موارد مسمومیت شدید ، باید داروهای ضد استفراغ به بیمار داد تا از خونریزیهای ناشی از استفراغ جلوگیری به عمل آید . پیگیری درمانی این بیماران پس از ترخیص از بیمارستان بسیار ضروری است . در موارد مسمومیت با وارفارین ، بیمار را ۱۸-۱۲ ساعت پس از آنکه از نظر  بالینی و آزمایشگاهی اختلال خاصی را نداشت می توان با توصیه های لازم مبنی بر خطر خونریزیهای پوستی  یا لثه یا تغییر رنگ ادرار در بیمار ، ترخیص کرد . و به مدت سه هفته هر هفته دو بار چک PT  و INR  و بررسی بالینی بیمار ضرورت دارد .

از ترکیبات وارفارین یا مشابه و بویژه ترکیبات خیلی قویتری به نام سوپروارفارین در جونده کش ها استفاده می شود . در مواردیکه ترکیب این جونده کش ها وارفارین باشد به همان شکلی که در مورد وارفارین توضیح داده شد اقدامات تشخیصی  و درمانی صورت می گیرد . در مواردیکه از ترکیبات سوپروارفارینها استفاده می شود به دلیل نیمه عمر بالای این ترکیبات که تا ۱۲۰ روز هم طول می کشد و همچنین شدت عوارض آنها ، بیمار باید مدت زمان بیشتری تحت نظر و پیگیری شود .

در مسمومیت با سوپروارفارینها که در حال حاضر در ایران یکی از پر مصرفترین جونده کش های رایج حاوی سوپروارفارین ها به نام  برودی فاکوم   وجود دارد  اقدامات درمانی باید بسیار جدی و دقیق باشد . در این بیماران پس از ترخیص باید در سه هفته اول       هفته ای دو بار بیمار ویزیت شود  از نظر بالینی  وجود خونریزیهای جلدی بررسی گردد و همچنین هفته ای دو بار  PT, INR  چک شود  در صورت نداشتن مشکل در این رابطه از هفته چهارم به مدت چها ماه باید PT و  INR   بصورت هفتگی چک  و بررسی شود تا در صورت بروز مشکل بیمار تحت نظر قرار گیرد .

نکته :

ویتامین K یا سایر داروها در این بیماران باید به صورت S. Q یا وریدی تزریق شوند  ، تزریق عضلانی منجر به ایجاد خونریزی و تشکیل هماتوم می گردد .

پیش آگهی :

چنانچه این بیماران به موقع به مراکز مسمومین ارجاع داده شوند و اقدامات درمانی مناسب انجام شود مرگ و میر در آنها بسیار کم است  ولی در صورت مسمومیت با دوز بالا بویژه با سوپروارفارینها و تاخیر در مراجعه به مراکز درمانی میزان مرگ و میر به شدت بالا می رود .

در مواردیکه مسمومیت با وارفارین یا ترکیبات مشابه به صورت عمدی اتفاق بیافتد  باید بیمار تحت نظر روانپزشک و روانشناس قرار گیرد .

منبع-4med