مواردی در ارتباط با سرم تزریق کردن

کسانی که شغل پرستاری  دارند  با اصول سرم زدن آشنا هستند چون نیاز اساسی هر بیمار بستری شده در بیماستان نیاز به سرم است.

قبل از اینکه پرستاران سرم تزریق کنند باید نکاتی را رعایت کنند که در این بخش بیشتر توضیح داده شده است سپس  طریقه تنظیم انفوزیون وریدی و عوامل موثر بر سرعت  آن را  توضیح می دهیم و در ادامه نیز با محل مناسب تزریق بیشتر آشنا می شویم  و در انتها  تفاوت شریان و ورید را مورد مقایسه قرار می دهیم و همچنین  خلاصه وار درباره صدمات و عوارض تزریقات وریدی مایعات توضیح می دهیم.

مورد بیشتر  بیماران بستری در بخش های بیمارستان  احتیاج  به تزریق سرم دارند. تزریق دارو و تامین مایع و الکترولیت های مورد نیاز بدن بیمار یکی از دلایل مهم نیاز بیماران به تزریق و دریافت سرم های درمانی است. به همین جهت یکی از مهمترین مهارت های مورد نیاز پرستاران، مهارت تزریق سرم و یا بعبارتی مهارت برقراری انفوزیون وریدی است. علاوه بر دانش کافی، کسب مهارت و تجربه در این زمینه جهت ارائه مراقبت های پرستاری در بیمارستان ضروری می باشد.

قبل از شروع به کار به این نکات توجه کنید:

• شستشوی دستها قبل از آماده کردن سرم الزامی است.
• شرایط نگهداری سرم ها از قبیل حفظ دمای مناسب ، محافظت از نور و … بطور دقیق رعایت شود.
• درب لاستیکی ویالهای تزریقی و محل وارد کردن ست سرم در سرمها به هیچ وجه استریل نمی باشد و باید با محلول ضدعفونی کنندۀ مناسب قبل از استفاده کردن ضد عفونی شود.
• از سوراخ کردن و زدن سوزن به محفظۀ پلاستیکی سرمهای تزریقی جهت افزایش سرعت تزریق و جلوگیری از جمع شدگی محفظۀ پلاستیکی که موجب ورود هوای غیر استریل محیط به محلول استریل داخل محفظه می شود اکیداً اجتناب و از ستهای سرم که مجهز به فیلتر می باشند جهت برطرف شدن این مشکل استفاده گردد.
• از استفادۀ از هر نوع سرم تزریقی که تغییر رنگ پیدا کرده حتی در صورت کمبود جداً خودداری گردد.
• میزان سرم درساعت و تعداد قطرات دردقیقه و ترکیبات اضافه شده به سرم و زمان شروع و خاتمه و نام پرستار تنظیم کننده را بر روی برچسب سرم ثبت کنید.

تنظیم سرعت انفوزیون وریدی:

• تنظیم سرعت انفوزیون به نوع ست انفوزیون و میزان و نوع مایع و دستور پزشک دارد.
• در ماکروستها (ست سرم معمولی) معمولا قطره ساز قادر است ۲۰– ۱۵– ۱۰، قطره در دقیقه را از خود عبور دهد، و در میکرو ستها قطره ساز حدود ۶۰ قطره در دقیقه از خود عبور می دهد. فاکتور قطره بر روی بسته بندی ست انفوزیون توسط کارخانه مربوطه نوشته می شود.

۶۰ × ساعت انفوزیون ÷  فاکتورقطره × حجم کل مایع = قطره / دقیقه

مثال : محاسبه تعداد قطرات سرم در دقیقه در ۱۰۰۰ سی سی مایع در ۸ ساعت با ماکروست (ست معمولی) و میکروست به ترتیب به صورت زیر است.

درصورتیکه فاکتورقطره ۱۵ درنظرگرفته شود از روش سریع قطره ماکروست /دقیقه =حجم سرم به دقیقه /۴×زمان به ساعت	·        ۱۰۰۰×۱۵ ÷۸ ×۶۰ =۱۵۰۰۰ ÷ ۴۸۰= ۳۱ drops/min
درصورتیکه فاکتور قطره ۶۰ درنظرگرفته شود ازروش سریعقطره میکروست/دقیقه=حجم به cc / زمان به ساعت	·        ۱۰۰۰ × ۶۰ ÷ ۸ × ۶۰ = ۱۰۰۰ ÷  ۸ =۱۲۵ drops/min

فاکتورهای مؤثر بر سرعت انفوزیون:

ارتفاع ظرف مایع- پوزیشن عضو دارای کاتتر- گرفتگی لوله ست انفوزیون- گرفتگی و انسداد سر کاتتر- محل قرار گرفتن کاتتر داخل وریدی – وجود هوا در ست تزریق- کم شدن فشار هوا در سطح مایع تزریقی

استفاده ازورید مناسب:

• جهت انتخاب ورید مناسب باید به راحتی بیمار ، وضعیت قرار گرفتن و وسعت استفاده از وسایل مهار کننده حرکات، توانایی نگهداری سوزن در ورید، نوع محلول ، صدمات و عوارض احتمالی ناحیه تزریق توجه نمود.

 

وریدهای قابل دسترس برای تزریقات مایعات وریدی:

• ورید های پشت دست و ساعد و ناحیه جلوی آرنج:
• ورید های این ناحیه درشت و سطحی بوده و شریانها و وریدها کاملأ نزدیک به هم قرار گرفته اند.در ۱۰ درصد افراد امکان دارد شریان نا بجایی در ناحیه آرنج وجود داشته باشد که ممکن است با ورید اشتباه شود.
• در صورت امکان از وارد کردن سوزن در ناحیه مرکزی آرنج خودداری کنید. چون با کمترین خمیدگی امکان جابجایی وجود دارد . در ضمن سفتی مفاصل یا درد ممکن است به علت بی حرکتی رخ دهد.
• انشعابات ورید های سفالیک و بازیلیک توأم با کمان وریدی پشت دست در شیر خواران و کودکان استفاده می شود. در شیر خواران استفاده از پنجمین ورید بین انگشتان توصیه شده است که به دلیل وضعیت ثابت آن می باشد.

محل های مناسب جهت انفوزیون وریدی در شیر خواران و نوزادان:

• ورید های پشت پا :ورید های حاشیه جانبی و میانی پا نواحی مناسب برای تزریق مایعات در شیر خواران و کودکان است.
• ورید بزرگ سافن در قوزک پا که بین قوزک داخلی و تاندون قدامی درشت نی قرار گرفته است.

در رگ گیری از کودکان و نوزادان باید از فرد دیگری جهت نگه داشتن اندام کمک بگیرید .

     وریدهای سر چون فاقد دریچه های لانه کبوتری هستند، در شیر خواران کوچکتر از ۹ ماه بخصوص در نوزادان ،مناسب هستند.                                                         وریدهای اصلی سر که می تواند مورد استفاده قرار گیرند بر حسب اولویت شامل پیشانی، گیجگاهی سطحی، پشت گوش، بالای چشمی، پشت سری و قسمت خلفی صورت هستند.

شریان و ورید بر اساس موارد زیر از یکدیگر تفاوت دارند:

 ۱) ضربان را در شریان می توان حس نمود.

۲)ورید به صورت یک شیار در زیر پوست حس می شود

۳)شریان رگ سفت و قابل اتساع است.

فشردن بخشی از رگ با دو انگشت ، مسیر جریان خون را مشخص خواهد کرد. برداشتن انگشت مسدود کننده رگ ، سبب پر شدن آن خواهد شد. مسیر خون در شریان ها به طرف قلب و در وریدها دور شدن از قلب می باشد.

توجه : از گذاشتن کاتتر نافی درنوزادان برای مایع درمانی  حتی الامکان خودداری شود .

توجه : ورید ، شریان واعصاب در بعضی از نقاط بسیار نزدیک به هم قرار گرفته اند ، که باید درهنگام رگ گیری به این موضوع توجه شده ، تا از آسیب به اعصاب و شریان جلوگیری شود .

نکات مهمی که جهت موضع تزریق وریدی رعایت می شود:

• برای اینکه ورید گرفته شده به خوبی وظایف خود را انجام دهد باید محل به خوبی محافظت شود که برای این منظور اندام مورد نظر باید در وضعیت آناتومیک خنثی قرار داده شود. این عمل توسط آتل های پوشیده از نوارهای محافظ انجام می شود.
• برای جلوگیری از صدمه به پوست به دنبال برداشتن چسب هایی که زده شده است بهتر است بین چسب و پوست یک مانع مانند گاز استریل و یا ورقهای شفاف در محل ورود سوزن گذاشته شود.
• برای این که هر چه زودتر انفیلتراسیون (نشت مایع از عروق ) محل کاتتر (آنژیوکت) مشخص شود، نباید بیشتر از یک اینچ ( ۲/۵) سانتی متر از اطراف کاتتر روی پوست پوشیده باشد. استفاده از پوششهای پلاستیکی شفاف ایده آل است .
• تعدادی از انگشتان و فضاهای بین انگشتی باید باز باشند تا از نظر خون گیری ، انتها ها قابل مشاهده باشد. انگشت شست هیچگاه نباید ثابت شود چون خطر کوتاه شدگی یا محدودیت حرکت بعدی وجود دارد.
• بسته به منطقه آنژیوکت ، باید محل های پایین تر بررسی شود. مثلأ نواحی پشت گوش در ناحیه سر ، پشت دست و یا قسمت های تحتانی اندام باید از نظر ادم بررسی شوند.

صدمات و عوارض تزریقات وریدی مایعات:

• سوزن ممکن است به دیواره مقابل رگ در ناحیه ورود رخنه کرده و سبب هماتوم یا نشت مایع در بافت های اطراف شود.
• سلول های نکروزه یا لخته قادر است سوزن را مسدود سازد و چنانچه توسط سرنگ با فشار تزریق شود می تواند سبب آمبولی شود.
• به علت صدمه ناشی از ورود سوزن امکان وازو اسپاسم وجود دارد.
• امکان شکستگی آنژیوکتی که قابلیت انعطاف کافی ندارد وجود دارد.
• تحقیقات نشان داده است که باقی ماندن آنژیوکت کمتر از ۴۸ ساعت هیچ گونه کشت مثبتی در بر نداشته است. اما وجود این مسأله پس از ۴۸ ساعت ۵۲% بوده است . انواع گوناگونی از باکتری کشت شده شامل : استافیلوکوک طلایی، کلبسیلا، آنتروکوک و استافیلوکوک آرئوس است.
• ترومبو فلبیت
• تزریق غیر عمد در شریان
• ایسکمی و گانگرن اندام های تحتانی که ناشی از تزریق در ورید سافن و یک صدمه مهلک است ، می تواند ناشی از اسپاسم رفلکسی ورید و انتشار آن در شریان باشد.
• چنانچه حدود ۱۰ میلی لیتر هوا وارد جریان خون شود، آمبولی هوا ی کشنده رخ خواهد داد. چنانچه ست عاری از هر گونه محلول باشد امکان کشیدن هوا به درون سیستم وجود دارد . ترک خوردگی ست یا شیشه و یا پلاستیک حاوی سرم می تواند امکان ورود هوا را به داخل جریان خون به وجود آورد و باید قبل از تزریق وریدی هوا را از ست خارج کرد.
• عفونت باکتریال ناشی از آلودگی محلولهایی که چند ساعت پیش از مصرف باز شده است وجود دارد . اکثر محلول ها محیط کشت مناسب می باشند. شیشه یا کیسه حاوی سرم را که باز شده و صرفأ با گاز استریل پوشیده شده است نباید مصرف کرد.
• محلول ها نیز به طور متفاوت بافت رگ را تحریک می کنند.که شامل:محلولهای هیپر تونیک ، کلرور کلسیم و محلول های قلیایی می باشند.

وقفه در جریان مایع

• به محض ایجاد وقفه ، به گیره توجه فرمایید . امکان بسته بودن آن وجود دارد.
• به پیچ خوردگی ست و بسته شدن فیلتر هوا توجه فرمایید.
• بافت اطراف سوزن را بررسی نمایید . ورم،آسیب دیدگی رگ و نشت مایع از احتمالات است. در این موارد باید سوزن را درآورده و از ناحیه دیگر تزریق نمود.
• به ادم اطراف سوزن توجه داشته باشید .در صورت عدم وجود ادم، امکان انسداد سوزن توسط لخته وجود دارد. در این موقعیت نباید سرنگ را وصل کرده و فشاری برای وارد ساختن لخته در رگ انجام داد. فشردن ست سبب آزاد شدن لخته شده که قادر خواهد بود در مویرگ های ریه جایگزین شده و انفارکتوس ریه را سبب شود.

فلبیت و ترومبو فلبیت

• فلبیت : به التهاب ورید گفته می شود.
• ترومبو فلبیت : در صورتی که ورید دچار التهاب همراه با  لخته خون باشد ترومبو فلبیت گفته می شود .

عواملی که می توانند باعث فلبیت شوند شامل :

• اندازه و طول و جنس کاتتر داخل وریدی
• نوع و PH محلول تزریق شده
• اندازه و محل قرار داشتن ورید مورد استفاده
• سرعت گردش خون در ورید مورد نظرگردش خون در ورید

علت قطع شدن سرم چیست؟

سرم به محلول ‌های مایع نگهدارنده یا کریستالوئیدی حاوی الکترولیت، آب و نیازهای سلولی اشاره دارد که از طریق سیاهرگ‌ ها تجویز می ‌شوند. سرم به چهار گروه زیر تقسیم می شود:

محلول های کریستالوئید برای جبران کاهش مایعات یا الکترولیت ها مانند سرم رینگر، رینگرلاکتات، سرم نرمال سالین، سرم قندی نمکی و سرم قندی

محلول های کلوئید جایگزین پلاسما برای جبران کاهش حجم داخل عروقی مانند دکستران و هماکسل

محلول های غذایی (جایگزینی تغذیه وریدی) مانند سرم آمینو اسیدی و سرم اینترالیپیدی

محلول هایی با کاربرد درمانی خاص مانند سرم مانیتول

محلول های کریستالوئید برای جایگزینی الکترولیت ها و آب از دست رفته با اسهال و استفراغ نیز مورد استفاده قرار می گیرند. مصرف بیش از حد آنها باعث تجمع سدیم و حجم آب اضافی در بدن، ادم ریوی و نارسایی قلب می‌شود. محلول های هیپرتونیک در درمان مسمومیت با آب و افزایش حجم آب خالص استفاده می شوند.

وصل سرم یا درمان داخل وریدی به عنوان سریع ترین راه برای رساندن مواد مغذی به بدن شناخته می شود زیرا سیستم گوارش و هضم را دور می زند و به طور مستقیم وارد اندام ها می شود در نتیجه میزان جذب آن ۹۰ تا 100 درصد است.

در گذشته در اصل مواد مغذی داخل وریدی به طور عمده برای بیمارانی که از کمبود آب و مواد مغذی در بدن خود رنج می بردند یا نمی توانستند داروهای خوراکی استفاده کنند کاربرد داشته است و به طور سنتی فقط در بیمارستان ها موجود بوده است.

با پیشرفت علم تزریق سرم در حال حاضر توسط افراد مجرب و آموزش دیده نیز انجام می شود، همچنین افراد سالم نیز می توانند از طریق وصل سرم و درمان داخل وریدی ویتامین برای حفظ سلامتی و افزایش انرژی خود استفاده کنند، بنابراین برای تقویت سیستم ایمنی بدن مایعات و الکترولیت های از دست رفته را جایگزین کنید.

وقفه در جریان مایع

برخی شرایط باعث قطع تزریق سرم می شود که در صورت بروز این اتفاق باید موارد زیر را مورد بررسی قرار داد:

با بررسی گیره امکان بسته بودن آن را چک کنید.

به پیچ خوردگی ست و بسته شدن فیلتر هوا دقت کنید.

با بررسی بافت اطراف سوزن و ورم، آسیب دیدگی رگ و نشت مایع نیز این احتمال  را در نظر بگیرید. در صورت وجود این مشکل یاد با خارج کردم سوزن تزریق از ناحیه دیگر انجام شود.

به ادم اطراف سوزن توجه داشته باشید. در صورت عدم وجود ادم، امکان انسداد سوزن توسط لخته وجود دارد. در این شرایط نباید سرنگ را وصل کرده و فشاری برای وارد کردن ایجاد لخته در رگ انجام شود. فشردن ست باعث آزاد شدن لخته شده و جایگزینی در مویرگ های ریه شده که در نهایت منجر به انفارکتوس ریه، مرگ بخشی از بافت ریه می شود.